この記事では、「最強の痛み止め」であるオピオイド系鎮痛薬について記載していく。

 

ちなみに『オピオイド』とは、アヘンを意味する英語の「オピウム(opium)」の類縁物質を表す言葉である。

 

※アヘン(阿片)とは麻薬に指定されている物質の一つである。

 

オピオイド系鎮痛薬は脳・脊髄・末梢神経すべてに作用する

 

オピオイド系鎮痛薬が結合する『オピオイド受容体』は、脳や脊髄のみならず、末梢神経にも存在するため、これら全てに作用することになる。

 

末梢神経に関しては、通常でも神経終末にオピオイド受容体が存在するが、神経周膜に覆われており、活動していない。しかし、神経終末が損傷すると、神経周膜が壊れ、神経終末にもともと存在していたオピオイド受容体がむきだしになることで受容体が出現する。

 

また、炎症が長引くと、後根神経節(DRG)でオピオイド受容体が作られ、その受容体が軸索輸送により末梢の神経終末に運ばれることで受容体が増加するとも言われている。

関連記事⇒『後根神経節(DRG)

 

オピオイド系鎮痛薬の詳細

 

現在、商品化されているオピオイド系鎮痛薬は、コデインリン酸、モルヒネ硫酸塩水和物、モルヒネ塩酸塩、オキシコドン塩酸塩水和物、複方オキシコドン、フェンタニルなどが成分で、その性状は薬剤やカプセル薬、注射薬など商品によって様々である。

 

オピオイドの中でも、モルヒネ、オキシコドン(半合成麻薬)、フェンタニル(合成麻薬)は、薬の量を増やせば増やすほど鎮痛効果が増すことから、人類最強の鎮痛薬と言える。

 

副作用としては便秘、吐き気、嘔吐、眠気が代表的であり、特に便秘は服薬者のほとんどに、吐き気・嘔吐はその1/3にみられるという。

 

オピオイド系鎮痛薬に関して「麻薬=依存症」という負のイメージが日本では蔓延しているため、オピオイド系鎮痛薬を敬遠する医師も多く、がん性疼痛であったとしても末期になって用いるなど、よっぽどのことがない限り処方されない印象を受ける。

 

一方で、日本とは逆に「痛みを有している場合は依存性が生じにくくなるため、辛い痛みにはオピオイド系鎮痛薬も選択肢へ入れるべき」という考えに基づき、積極的に活用している国も多い(特にアメリカ)。

 

 

 

米国

日本

環境

オピオイドの

・社会的印象

・適応

・合法的な入手

・非合法的な入手

非合法麻薬など

喫煙者

 

普通

全ての痛み

容易

容易

氾濫

減少傾向

 

悪い

全ての痛み

保険適応内のみ

困難

一部で氾濫

変化なし

文化

社会構造

鎮痛薬

医師の処方

依存者のイメージ

広告

複雑化

NSAIDs警戒

容易

普通

積極的

複雑化

オピオイド嫌悪

躊躇

犯罪者

消極的

 

 

モルヒネに関する世界的な考え

 

オピオイド系鎮痛薬の代表例は、アヘンの成分を精製して作られる『モルヒネ』である。

 

※モルヒネはギリシャ神話の夢の神モルフェウスに由来している。

 

もともとアヘンには鎮痛作用があることは知られていたが、約200年前にモルヒネの生成に成功し、さらに強力に痛みを取り除いてくれることが判明した。

 

しかし、鎮痛目的で使用されるモルヒネは麻薬であり、依存性があるためモルヒネ中毒を起こすことで有名であった。したがってある時代までは危険な薬ということで定着していた。

 

また、モルヒネは大量に使うと呼吸麻痺という副作用を起こす。そのため、使うには危険が大きすぎるということで従来の医療教育でも極力使わないよう指導されてきた。

 

このようなことからも、モルヒネを使うときは死期が迫っているときというのが常識となっていた。

 

しかし、モルヒネについての研究が進み、このような考えは古い常識となった。

 

世界保健機関(WHO)は1986年に世界各国の専門家と合意を得たWHO式がん疼痛治療法を作成し、これ以降がんの痛みの完全除去が世界中で進展した。

 

モルヒネを使い続けることによる依存症、いわゆるモルヒネ中毒も、痛みを止める目的で使う場合にはほとんど起こらないということが、動物実験によっても治療の現場においても確かめられており、世界各国ではがんの痛みだけでなく、早期に痛みをとえることを最重要として、様々な急性痛に対してモルヒネが使われている。

 

薬物耐性の問題からモルヒネを増量しなければならない場合にも、その患者の鎮痛域における使い方をしていれば、中毒の問題は避けられるといわれており、増量を恐れずに使うというのが世界的な常識になっている。

 

 

オピオイド鎮痛薬の依存性について

 

オピオイドに結合する受容体の中で『μ受容体』が、鎮痛ののみならず「多幸感」や「依存性」にも関与する。

 

μ受容体は『βエンドルフィン(オピオイドの一つ)』と結合する受容体だが、このβエンドルフィンが中脳腹側被蓋野のμ受容体に作用することで、中脳腹側被蓋野から出るA10神経からのドーパミン放出を促進させ、多幸感をもたらす。

 

※中脳腹側被蓋野のドーパミン作動性ニューロンは通常GABAを持つ介在ニューロンにより抑制を受けている。オピオイド鎮痛薬はその介在ニューロンを抑制するので結果的に中脳腹側被蓋野のドーパミン作動性ニューロンの脱抑制により、多幸感が引き起こされる。

 

そして、ドーパミンが持続的に放出される状態で、精神依存が形成される。

 

しかし痛みが持続する場合はκ受容体(オピオイド受容体の一つ)神経系が亢進してドーパミンの放出量が抑制されるので、精神依存が形成されることは無いとされている。

 

 

オピオイド系鎮痛薬=麻薬とは限らない

 

オピオイド系鎮痛薬にはモルヒネ(強オピオイド)のように、法律で麻薬に指定されているものもあるが、トラマドール(商品名:トラマール)のように麻薬指定外の非麻薬性鎮痛薬(弱オピオイド)も存在する。

 

弱オピオイド系鎮痛薬は、モルヒネなどの強オピオイドに比べて依存性が低く、安全性も高いことが知られている。

 

ただし、弱オピオイドも強い吐き気や眩暈が副作用として生じ易く、食前に制吐薬を併用することも多い。

 

トラマドールの線維性筋痛症に対する推奨度はBである。

 

 

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