今回の記事では、リハビリ(理学療法・作業療法)や看護・介護を考えるにあたって重要な『ICFにおける活動と参加』について、各々の相互関係や、各々の違いについても含めて記載していく。

 

活動について

 

「活動(Activity)」とは、個人レベルとして「生きること」の側面をとらえたものであり、「生きていくのに役立つ様々な生活行為」のことを指す。

 

生活行為は、目的をもったひとまとまりをなした行為であり、
一番分かりやすいのは日常生活行為(ADL)、
つまり生きていくために基本的に必要な、歩いたり、顔を洗ったり、歯を磨いたり、食事をしたり、風呂に入ったり、トイレに行ったり、服を着たり脱いだり、
という行為である。

 

しかし「活動」とはそれだけではない。

 

食事を作る、掃除をするなどの家事行為とか、仕事に行って事務を執る、機械を扱うとか、仕事に行くために電車に乗るとか、そういう社会生活上必要な行為が全て入り、また余暇活動(つまり趣味や旅行やスポーツなど)に必要な行為も入る。

 

 

活動制限の定義

 

活動制限とは、人間個人のレベルでとらえた障害であり、通常「当然行うことが出来る」と考えられる行為を、実用性を持って行う能力及び実行状況の制限あるいは喪失を指す。

 

 

ADL(日常生活活動)とは

 

ADL(active of daily living)=日常生活活動(行為)の定義:

ADLとは、『一人の人間が独立して生活するために行う基本的なしかも各人とも共通に毎日繰り返される一連の身体的活動群』を指し、『狭義のADL』と『広義のADL』に分類される。

 

狭義のADL:

家庭における身の回りの動作(セルフケア)を中心とするADLを指す。

※セルフケア→食事・更衣・整容・排泄・入浴活動

 

広義のADL:

生活関連活動(APDL;active parallel to daily living)とも言われ、家庭内における調理、生理整頓、洗濯などの家事動作と、近隣への移動、階段昇降、交通機関の乗降などの移動動作を含む。

※IADL(instrumental ADL)という用語もAPDLも同様な意味として用いられる場合がある

 

 

ADLに関しては『書籍:リハビリテーションの思想―人間復権の医療を求めて』の中で上田敏氏は以下の様に述べている。

 

ADLとは言うまでもなく、日常生活行為(Activities of daily living)の略である。

 

これはよく「日常生活動作」と訳されるが、単なる身体の動きだけでなく、
状況判断や計画性を伴う心身機能の全体が関わるものであり、
またコミュニケーションも含まれる、
目的を持ったひとまとまりを成した行為であり、
ICFの「活動」レベルに属する生活行為である。

 

したがって、「動作」(心身機能レベルに属し、しかも身体面のみ)というのは不適切で、
「行為」あるいは「活動」というべきものである。

 

※上記は、あくまでADLを厳密にとらえた表現であり、臨床現場では明確に分けて用いられていない印象を受ける。

 

※私自身も、ここまで厳密にこの用語を用いていない。なので、他の記事で「日常生活動作」と記していたら、気にせずスルーして頂きたい。

 

※一方で、この記事に関してはADLを上記のように明確しておいたほうが表現し易い為、この考えに準じて記載していく。

 

 

「出来る活動(出来るALD)」と「している活動(しているADL)」

 

出来る活動:

「出来る活動」は『出来るADL』とも呼ばれ、実際の生活場面における能力を指す。

ADLで述べた「動作」と「行為(活動)」という表現を分けて考えるとするならば、リハ室で活動が可能であることを確認しただけでは実はまだ「出来る活動」ですらなく、模擬活動(心身機能レベル)としての「動作」に過ぎないということになる。

従って「出来る活動」の評価は、実際の生活がなされる場面でなければ不可能となる。

 

 

している活動:
「している活動」は『しているALD』とも呼ばれる。

実際の生活の場で、特に誰かがつきっきりで指導したり、指示したりしなくても、自分の必要に応じて、自然に、格別の努力感もなく行っている活動(生活行為)である。

 

 

している活動の意義:

  • 「参加」の具体像
  • 自立度は人間としての尊厳に影響
  • 「している活動」が「心身機能」に影響する
  • 生活の一部として行っていることが同時に、頻回に行う訓練としての効果を持つ
  • 「生活不活発病」と「生活機能低下の悪循環」の予防・改善の効果を持つ
  • 「している活動」のやり方を本人と一緒に決めていくことは、自己決定権の発揮を増やし、自己決定能力の向上につながる。

出来るADL・しているADL

 

 

「出来る活動」と「している活動」の差を生む因子

 

「出来る活動」と「している活動」の差を生む因子は以下のように言われている。

 

①環境条件(リハビリの場か生活の場か、など)

②用具・対象物

③時間的制約(時間帯による変化を含む)

④体力

⑤1日の生活のなかの変動

⑥習熟・習慣化

⑦意識的な努力の有無

⑧本人・家族・周囲の活動向上の重要さについての理解

⑨本人の心理的要素(自立欲求・依存欲求)

⑩本人の生活の中での優先順位

⑪介護者の生活における優先順位

⑫介護・指導する側の能力

 

 

「出来る活動」と「している活動」の差を⑨の『本人の意欲』だけが原因と安易に考えてしまっているケースが多い。

 

そして、安易に「意欲が向上すれば、出来る活動としている活動の差は無くなる」と考えてしまいがちである。

 

この様な過ちを犯さないためにも、理学療法士・作業療法士が実際に「している活動」の場面をチェックすることは重要となってくる。

 

 

⑩⑪が原因の場合は、必ずしも差を埋める必要が無いケースもある。

 

⑩に関して、時間をかけて行えば自立して行える状態であっても、急ぐ必要があるため介護されている場合・介護してしまっている場合もある。

 

例えば、他に優先して行うことがある場合、優先順位の低い活動については、さっさと介護を受けることによって体力の消耗を避けるという考えもあり得る。

 

あるいは、仕事で使うエネルギーを温存するため、身辺活動は介護を受けても良いこということもあり得る。

 

 

⑪に関しては、特に自宅生活で多いことで、例えば家族が出勤する前に、身の周りの事が全て出来ることを確認しておきたいために、朝の忙しい時間内に本人だけでは終わらないので手伝ってしまうというようなことである。

 

⑦と同様に、時間をかけて行えば自立して行える事を、早く済ませたり、もっときちんと行うために介護してしまう場合である。

 

この様な場合、家族の理解が乏しく、良くないことをしていると決めつけてはいけない。
家族の生活を尊重していくことも非常に大事なのである。

 

ただし、その時点での介護の良否のみでなく、介護することが将来の自立にどう影響するかについての説明をきちんと行い、インフォームド・コオペレーションの原則に立って、介護するか否かを選択してもらうことが必要である。

 

 

「している活動」「出来る活動」「模擬動作(リハ室でのリハビリのこと)」の3者を車の運転に例えてみる。

 

すると教習所内での運転練習が「模擬動作」、教官が同乗する路上での仮免運転が「出来る活動」、教官無しの独立しての実際の路上運転が「している活動」となる。

 

つまり、リハ室での「訓練室では50m歩けるのに、病棟では歩かずに車椅子を使っている」というのを「歩けるのに歩かない。意欲が無いのだ」と安易に決めつけてはならない。

 

この段階は、車に例えると「教習所内の運転練習だけが終わった段階で、路上の仮免運転の練習は不十分な状態」であり、その段階で「自分一人で運転すべきなのに、しないのはおかしい」と言っているようなものである。

 

※出来るADLを評価するツールとしてはバーサルインデックスがある。

⇒『バーサルインデックスのポイントまとめ一覧

 

※していADLを評価するツールとしては、FIMがある。

⇒『FIMの評価項目・点数を完全網羅!これさえ読めば安心です

 

 

活動における「質的視点」と「量的視点」

 

一つの活動(生活行為)を質的・量的な視点で考える必要がある。

 

活動におけるバラエティー(質的な視点):

一つの活動(生活行為)の中での、やり方の多種多様性のこと。

ある活動(生活行為)を行う時の、対象物・利用する施設・姿勢・手順・用いる用具、などによって非常に様々なやり方があり、それがバラエティーである。

例えば、座って靴が履ければよしとするだけでなく、立ったままでも靴が履けるといったようにバラエティーを豊富にしておいたほうが、参加制約も生じにくくなる。

 

 

限定的自立と普遍的自立(質的な視点):

自立度は、「自立」-「部分介助」-「全介助」-「非実施」などと分けられる。

しかし、実は、自立には「普遍的自立」と「限定的自立」という2つを区別しなければならない。

「限定的自立」とはある環境では自立していても、他では自立していない様な場合である。

そうであれば限られた場所にしか行けず、それによって社会的な活動範囲は狭くなる(参加制約)。

つまり、セラピストが介入する際も「ある一定の場所で自立すれば良し」と安易にしてはならない。

本当の自立とは、どのような環境(物的な環境だけでなく、社会的環境も含めて)でも自立して行えること(すなわち普遍的自立)であり、そこを目指すべきである。

 

 

活動(生活行為)の量:

活動(生活行為)の量とは、一つの活動(生活行為)ごとの量のことで、1日の中での回数・頻度・時間、(歩行・移動なら)距離などである。

例えば、1日朝から晩までに何回、どのくらいの距離の場所に歩いて行っているのかということが「量」である。

活動のバラエティーや自立度と「量」は大いに関係があり、バラエティーが多く、自立度が高いほど「量」も増えるのが普通である。

例えば「移動」という行為のバラエティーとしては、屋内だけでなく屋外が自由に歩けるようになれば、自然に遠くまで用事をつくって歩いて行くようになり、歩く距離や時間が増える。
また自立度についていえば、人に見守ってもらわなくても安全に屋外が歩けるようになれば、見守り人の都合の良い時にだけでなく、一人でいつでも外出でき、歩く量が増える。

 

 

参加について

 

「参加」(Participation)とは、「人生の様々な状況に関与し、そこで役割を果たすこと」であり、楽しんだり、権利を行使したりすることも含まれる。

 

この用語は、社会レベルで「生きること」の側面をとらえたものである。

 

具体的な役割には、職場での役割、主婦の役割、家族の一員としての役割、地域社会の中での役割、そのほかいろいろな社会参加の中での役割などが該当する。

 

また、「楽しんだり、権利を行使したりする具体例」としては、趣味に参加する、スポーツに参加する、政治活動に参加する、など様々なものが該当する。

 

 

参加制約の定義

 

参加制約とは、「疾患の結果として、かつて有していた、あるいは当然保証されるべき基本的人権の行使が制約または妨げられ、正当な社会的役割を果たすことが出来ないこと」と指す。

 

 

活動と参加の違い

 

以下の一覧表のように、ICFの分類項目では「活動には該当するが、参加には該当しない項目」が存在する。

 

活動

参加

項目

セルフケア

家庭生活

対人関係

教育・仕事・経済

社会生活・市民生活

コミュニケーション

運動・移動

学習と知識の応用

一般的な課題と要求

 

活動と参加の違いの具体的な例として「家事における調理」を挙げるとするなら、、「調理の活動」と「調理の参加」は意味が異なる。

 

調理の活動とは:

「調理の活動」とは、調理をするという一連の「活動」で、ものを刻むとか炒めるとか煮るとか様々な行為を含んだ一つの生活行為である。

 

 

調理の参加とは:

「調理の参加」とは、調理を行うことで、例えば主婦としての家庭生活の中でのある役割を果たしていることを言う。

 

 

調理における「活動」と「参加」の違い:

今まで主婦であった人が、体が不自由になって、家事としては娘さんなり介助者なりが全部やってしまっており、本人は自分の朝食だけを時に作るといったケースがあったとする。

これを「活動」で考えた場合、(時間がかからなかったり、誰かに材料や道具をそろえてもらう必要も無いのであれば)「(自身の朝食に関してのみ)調理活動に制限なし」と表現出来るかも知れない。

一方でこれを「参加」で考えた場合、主婦としての役割の発揮という面では全く出来ていないということなので「最重度な制約」となってしまう。

 

 

活動制限と参加制約の因果関係

 

参加制約とは活動制限に社会的環境条件を掛け合わせて起こってくるものだといえる。

 

機能・構造障害や活動制限は主にそれを持っている障害者本人に属するものであった(義肢・装具・車椅子などは環境因子ではあるが、一応ここでは本人の延長と考える)が、参加制約は本人と物的・人的な環境との接点に生ずる、それ自体極めて社会性の強いものである。

 

 

機能・構造障害により活動制限は生じないが、参加制約は生じてしまう具体例:

 

  • 顔のあざ(形態→構造障害)は何ら活動制限を起こさないが、人目が集まる場所へ行きたくなくなる(参加制約)。

 

  • 脳性まひや脳卒中で、歩くこと自体(スピードや持続距離)には問題ない(活動制限はない)にもかかわらず、歩き方(歩容)が気になる(機能障害)ために外出したくない(参加制約)。

 

※ 逆に「参加」の制約、例えば交友や趣味などの機会が無くなり、(活動制約は生じていないものの)生きがいを喪失することで「うつ状態(心身機能の低下)」を起こすこともある。

 

 

参加制約が活動制限を生じさせる具体例:

 

  • 定年退職(参加制約)すると、仕事の上で行っていた様々な活動(事務を執ったり、機械を扱ったりなど)を行わなくなるだけでなく、通勤(のためのバス・電車などの利用)もしなくなる(活動制限)。

 

  • 一人暮らしだった高齢女性が息子夫婦と同居したために、家事をほとんどしなくなれば(役割の喪失による参加制約)、家事という「活動」の「実行状況」はきわめて低くなる。

 

 

ICFの関連ページ

 

リハビリ(理学療法・作業療法)を考える上で、ICF(生活機能分類)による「人間を包括的に捉える視点」は重要になってくる。

 

そんなICFの基礎に言及した記事が以下になる。

 

ICF(国際機能分類)って何だ?

 

 

また、以下のリンク先には、ICFに関連した記事リストがまとめられているので、興味があればこちらも参考にしていただき、問題解決に役立てていただければと思う。

※リハビリ(理学療法・作業作業療法)向けな記事もあり、看護・介護に従事している人達には関係ない記事もあるので、それらはとばして読んで頂きたい。

 

理学・作業療法士が知っておくべきICFのまとめ一覧