この記事では理学療法士・作業療法士（の学生さん）に馴染み深いボトムアップ評価とトップダウン評価に関して、特徴や違いを記載していく。
また、トップダウン評価に関しては、認知バイアスの一つである「確証バイアス」とも絡めながら深堀していく。
ボトムアップとトップダウンの評価
クライアントの評価をする際の方法としては、ボトムアップとトップダウンの２通りがある。
ボトムアップによる評価
ボトムアップ評価とは、各種評価を一通り実施し、その結果を総合的に勘案して問題となっている原因やその過程を見極めていく方法だ。
この方法のメリットは、データの基礎となる各種評価を一通り行うので、評価測定の経験の浅い理学療法士・作業療法士でも漏れが少ない点にある。
一方で、結果的に必要でない検査も行うので非効率的な場合もあり、逆に情報量が多過ぎて整理できなくなったり、「心身機能・身体構造」への評価を優先するあまり、ICFに基づくリハビリ―テーションで重要であるはずの「活動状態」の評価が後回しになり易いというデメリットもある。
トップダウンによる評価
トップダウン評価とは、まず「活動状態」をざっと確認し、問題となる部分を予測して評価測定を行うことで、その予測の確認作業を行っていく手法を指す。
この方法は活動状態の評価から入るので、ボトムアップと比べて（活動状態における）問題の過程を追い易いことや、問題の的をある程度絞って評価を行うので効率的であることが多い点がメリットといえる。
一方で、問題の的を適切に絞るためには経験や知識が要求されることも多く、トップダウンと比べれば難易度は高いと言えそうだ。
ボトムアップ・トップダウンの違い
これら２通りの方法はそのメリット・デメリットや、セラピストの力量で選択する必要があるが、時間の限られた臨床現場においては、基本的にはトップダウンで評価をしていくのが理想といえる。
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ボトムアップ |
トップダウン |
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長所 |
評価漏れが少ない |
短時間で行える |
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短所 |
・時間がかかる ・活動状態の確認がおろそかになる ・情報が多すぎて整理できなくなることがある |
経験や知識が必要 |
でもって、ボトムアップ・トップダウンいずれを用いたリハビリ（理学療法・作業療法）であったとしても、「統合と解釈」以降は共通している。
トップダウンによる確証バイアスに気をつけろ
トップダウン評価は適切な臨床経験や知識の蓄積によって可能となる、効率的な手法であることを前述した。
しかし、トップダウン評価を行う際は、全ての人が確証バイアスを有しているという点を認識しておくことが大切だ。
理学療法・作業療法に限らず、日常生活においても、私たちには多かれ少なかれ確証バイアスが働いている。
これは経験年数が少ない理学療法士・作業療法士のみならず、ベテランセラピストでも同様だ。
あるいは、むしろベテランになるほど「自身の必勝パターン」の様なものが身についてくるため、場合によっては確証バイアスが強くなってしまうのではないだろうか？
この様な「必勝パターン」は臨床において非常に強力な武器となり得るものの、一歩間違えれば一つのパターンに固執してしまっていたり、柔軟な思考が働かなくなってしまうことがある。
従って、どんなに優れた「必勝パターン」を持ったベテランセラピストであったとしても、頭の片隅には必ず確証バイアスの存在を自覚して、「はたして最善の策なのか？」「自分に都合の良い解釈をしているのではないか？」とメタ認知を働かせることも大切となる。
適切な臨床経験によりボトムアップからトップダウンへ
臨床経験を重ねるうちに自分なりのパターンが形成されて治療を選択するまでの評価に関わる時間がショートカットされるようになる。
これはメリットがあり、必要な評価・治療を取捨選択、優先順位をつけることで、効率的な理学療法を展開していくことを可能としてくれる。
そして、学生時代の実習中に活用していた「評価に漏れのないボトムアップでの評価（思考）」が、就職することによって誰に指示されるわけでもなく、徐々にトップダウンでの評価（思考）へ自然と切り替わってくるのは、臨床経験の蓄積がなせる技だと言える。
リンク先サイトの『徒手理学療法における一連の評価・治療の流れ』は、まさしくマニュアルセラピーにおけるボトムアップのリストである。
そして、これら一連の項目を全てクライアントに当てはめるというわけではなく、臨床経験を重ねるほどに、トップダウンによる最善で効率的な選択ができるようになってくる。
一方で、トップダウンによる評価の弊害も存在し、それこそが「確証バイアス」といっても良いだろう。
必勝パターンへの固執、一つの概念による固執、臨床経験を積むごとに、様々な拘りや固執も生まれてきやすい。
そして、これらを有していることのメリットもある一方で、弊害も考慮しなければと強く感じる。
「はたして、今自分が実施している方法は最善なのか、信じている概念に固執していないか」などと『自分の信念』を一歩引いた視点で俯瞰的に思考出来るよう、メタ認知を働かせることが大切だ。
もちろんベテランの理学療法士・作業療法士の中には、そんな偏った認知バイアスに囚われない人もいるかもしれない。
ただ、（意外に思われるかもしれないが）私はそういうバイアスにかかり易い人間だと自負している。
そのため、自戒の念をも込めて記載している。
もし観覧者の中にも確証バイアスにとらわれやすい人がいたら参考にしてみて欲しい。
確証バイアスは誰にでも起こり得る。
なので、確証バイアスに囚われ易いことを悲観することは無い。
大切なのは、確証バイアスが存在するということを自覚することだ。
自覚すれば、そこから自然と「本当に正しいのか？」「そう思い込んでいるだけということは無いのか？」といったメタ認知が、適切な場面で働くようになってくると思われる。
その様な思考のもとで、基本的にはトップダウンで評価・治療を行うと同時に、メタ認知を適時用いてボトムアップな要素も入れ込んでいくという流れが理想だと思われる。