この記事では、変形性頸椎症(頸髄症・神経根症)についての概要を記載するとともに、変形性頸椎症の中でも「神経根症」にフォーカスを当て、評価・治療に関するエビデンスをまとめていく。

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変形性頸椎症とは

 

変形性頸椎症とは、椎間板や椎骨、靭帯など、背骨全体の加齢変化によって起きてくる病気である。

 

50代以上の中高年者に多いと言うのが特徴で、逆に言えば若年者で変形性頸椎症と診断されるのは稀ということになる。

 

変形性頸椎症は、「症状」や「画像所見」によって以下の3つに分類される。

 

 

(単なる)頸椎症:

神経症状を伴っていない変形性頸椎症。

局所の「頸部痛」を引き起こすが、関連痛として「肩凝り」「背部痛」「頭痛」「めまい」といった多彩な症状を引き起こすこともある。

 

 

頸椎症性脊髄症:

加齢による様々な退行変性によって頸椎の脊柱管が狭くなってしまい、その中を通る脊髄が圧迫されて神経症状を起こす。

 

具体的な症状は以下の通り。

  • 首から肩、腕へと走るような痛み
  • 手の痛み、しびれ
  • 手に力が入らない(筋力低下)→手の症状は障害された神経婚が書かある部位にだけ現れる

 

頸椎症性神経根症:

加齢による様々な退行変性によって脊髄から枝分かれして背骨から出ていく神経の根元(神経根)が圧迫されて神経症状を起こす。

 

具体的な症状は以下の通り。

  • 両手が痺れる(最初は片側に現れることもある)
  • 手の動きがぎこちない(ボタンが留められない、箸が使いにくい、字が書きにくいなど)
  • 足がしびれる、もつれる、あるきにくい
  • 尿が出にくい、便が出にくい、失禁する

 

※脊髄症は、上記症状が上肢から下肢へと徐々に進行することが多いが、時に転倒などをきっかけに一気に症状が重傷化することもある

 

変形性頸椎症
~画像引用:川東整形外科

 

ちなみに、脊髄症・神経根症を引き起こす「加齢による様々な退行変性」の例は以下になる。

  • 加齢によって椎間板が変性して潰れる。
  • (椎間板が潰れる分だけ)椎体と椎体の間が狭くなり、椎骨同士がぶつかったり、椎間関節に負担がかかったりして骨がすり減る(摩耗する)。
  • そうした刺激で、骨形成が過剰になり骨の端に出っ張り(棘が出来る)、椎骨が変形してくる。
  • これら椎骨変形が、神経(脊髄や神経根)を圧迫することで症状が誘発される。
  • あるいは、椎骨を繋いでいる靭帯(横色靭帯や後縦靭帯)の肥厚や、椎骨の並びのズレ(不安定性)なども神経の圧迫を起こしやすくする

 

変形性頸椎症のレントゲン
画像引用: パンフレット 整形外科シリーズ12 頸椎症

 

また、これら「変形性脊椎症の3タイプ」に共通している特徴は以下の通り。

 

  • 頸部の可動域制限

 

  • 荷重位で症状誘発、非荷重位(横になって安静にするなど)で軽快する。
    ※ただし、炎症を起こしている場合には、この限りではない。

 

  • 長時間の同一姿勢や作業後に症状が増悪しやすい(あくまで傾向として)

 

 

変形性頸椎症に対する理学検査

 

最終的には画像診断を行う(頸椎が変形しているか、脊髄・神経根が圧迫されているかの確認)が、それと並行して理学検査を実施し、画像所見との整合性がとれているかを核にしていくこととなる。

 

でもって、この記事ではリハビリ(理学療法)に関係がありそうな『理学検査』にフォーカスを当てて記載する。

 

よく実施される検査は以下が挙げられる。

 

 

  • 疼痛誘発テスト

 

  • 10秒テスト
    ⇒両手でグー・パーを素早く繰り返し、10秒以内に何回出来るかを調べる。
    ⇒頸部の脊髄障害があると、通常20回以下になると言われている。

 

その他としては、理学療法士に馴染みのある検査としては『神経ダイナミックテスト』が挙げられる。

 

以降は頸椎症の中の「神経根症」の鑑別に活用される、疼痛誘発テスト(スパーリングテスト)と神経ダイナミックテスト(上肢神経伸張テスト)にフォーカスを当てて記載していく。

 

 

疼痛誘発テスト:スパーリングテストなど

 

スパーリグテスト(Spurling test)は、頸部を側屈した状態で、頸部を垂直方向へ圧迫し、同側上肢への放散痛の有無を評価するテストである。

 

以下がスパーリングテストの動画(左側屈で、左上肢に放散痛が生じたら陽性)。

 

 

陽性であればビリッと上肢に放散痛が出現するので、「神経根症っぽいな」と思ったら、慎重に圧迫を加えていく。

 

※重度な人では、側屈した時点で放散する。

 

スパーリングテストによって頸椎椎間孔が減少することが証明され、「低い感度」と「高い特異度」を示すことが知られている。

 

健常者に対するMRIの検証においてスパーリングテストによる頸椎圧迫は、頸椎椎間孔を70%まで減少させる。

 

急性・慢性頸椎神経根症(cervical radiculopathy)患者に対するスパーリングテストの信頼性について、筋電図検査による検証では、30%の感受性と93%の特異性を示し、急性・慢性を鑑別する正の予測値を示した。

 

スパーリングテストとCT/MRIによる画像診断との相関について、スパーリングテストによる神経根病変の感受性は95%であり、特異度は94%であった。

~徒手理学療法 第15巻 第1号 より~

 

 

スパーリングテストが陽性であれば、神経根症である可能性が極めた高いことを意味するが、感受性が低いため、他の検査法と組み合わせた行う必要がある。

 

 

スパーリングテスト以外の疼痛誘発(or緩和)テストしては、以下が挙げられる。

 

肩外転テスト:

症状のある手を頭上に乗せ、腕神経叢の張力を軽減させることにより症状が軽減されるかを検査する。

 

頸椎牽引テスト:

頸椎を牽引することで、椎間孔の大きさを拡大させ、神経根症状の緩和が生じるかを検査する。

 

どちらのテストも「低~中等度の感受性」と「中~高度の特異性」であるため、スパーリングテストと併用することが勧められている。

関連記事⇒『感度(感受性)+特異度(特異性)を解説します

 

 

神経ダイナミックテスト:上肢神経伸張テスト(ULTT)

 

上肢神経伸張テスト(ULTT)の中でも、ULTT1は『腕神経叢誘発テスト Brachial provocation test』や『Elvey test』とも呼ばれる。

 

頸椎由来の上肢痛は以下の2つに分けられる。

 

・頸部の関節や筋肉による関連痛
・頸部から上肢にわたる神経系機能(滑走性や伸張性)の障害

 

そして、ULTTは後者(つまり神経系機能の障害)の有無を判断するために実施する。
ULTTは感受性が高い一方、特異性が乏しい。

つまりULTT陰性は、頸椎神経根症の可能性も含め、神経症状の影響を否定する重要な徴候となる。

関連記事⇒『ULNT1(upper limb neurodynamic test 1)を動画で解説!

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変形性頸椎症に対する一般的な治療法

 

ここから先は、変形性頸椎症(脊髄症・神経根症も含む)に対する一般的な保存療法について記載していく。

 

変形性頸椎症の治療① 安静

 

変形性頸椎症が突然発症して激しい痛みに襲われた場合は、ひとまず安静にして経過観察をする。

 

2~3日すると痛みが軽くなってくることが多い。

 

続いて、無理のない範囲で活動していくことになるのだが、動く際に「患部の安静を保つ」という意味で、頸椎カラーを勧められることもある。

 

※痛みが強い急性期においては、首の動きを制限することで動きに伴う痛みの軽減に役立つとされる。

 

※ただし、頸部の動きを外的要素でコントロール(制限)し続けると、抗重力筋である頸部のローカルマッスルが役割を奪われて萎縮してしまうので、症状の改善に伴い適宜外していく。

関連記事⇒『ローカルマッスル(コアマッスル)を解説

 

また、急性期を過ぎても「適度な安静」は大切となってくる。

 

ただし、「安静」と表現すると「じっと寝ておく」といった連想をしがちだが、必ずしもそうでは無い。

 

例えば、抗重力位で時間経過とともに症状が首が痛くなってくるのであれば、小まめに休憩を入れるなど。

 

あるいは神経根症であれば、神経根にテンションが加わるような(疼痛が誘発されるような)動作を控えるなど。

 

これらの工夫をしていると、急性痛が徐々に治まり、その様な場合においては数週間から数か月で症状が自然と緩和してくる場合もある。

 

 

変形性頸椎症の治療② 鎮痛剤

 

病院では炎症を抑える薬剤(NSAID)が処方されることが多い。

 

※例えば、ボルタレンやロキソニンはNSAID(非ステロイド性抗炎症薬)である。

関連記事⇒『NSAIDは世界で最も売れている鎮痛剤だよ

 

NSAIDには副作用があるので、長期の服用は控えたほうが良い。

 

その他では、筋肉の緊張を和らげる筋弛緩薬などが用いられる場合がある。

 

※筋肉の緊張は変形性頸椎症によって起こる「痛みや恐怖に対する防御性収縮」として副次的に生じるものだが、、筋スパズムに移行して、筋自体が痛みの原因となることがある。

関連記事

⇒『防御性収縮と筋スパズム

⇒『持続的な筋収縮と交感神経反射による痛みの悪循環

 

 

あるいは、神経根症であれば、メチコバールが処方されることもある。

 

※メチコバールはザックリと表現するならば「ビタミンB12の強化版」で末梢神経障害に有効なことがあるとされる薬剤となる。

 

※ただし、強力な薬理作用があるわけではない(その分、副作用も少ないが)。

 

 

一般的な痛みどめの薬で収まらない強い痛みがある際は、局所麻酔などを注射する『ブロック療法』が行われることがある。

 

頸部~肩甲帯に痛みが限局している場合には、痛い部位に直接注射する『トリガーポイントブロック』が行われることがある。

 

神経根症で激しい痛みがある時には神経ブロック(神経根ブロック・星状神経節ブロックなど)が行われることもある。

 

ただし、頸部の場合は、食道や頸動脈などが通っているため、腰部に比べて行われるケースは限られる。

 

神経ブロック療法に関しては以下の記事も参照してみてほしい。

⇒『脊柱の痛み(腰痛・頸部痛など)に対する神経ブロック療法を解説

 

 

変形性頸椎症の治療③ リハビリ(理学療法)⇒物理療法

 

変形性頸椎症のリハビリ(理学療法)としては、『頸椎牽引(機械で首を引っ張る)』という物理療法が処方される場合がある。

 

ただし、効果としては賛否あり、症状が改善されるという人がいる一方で、悪化したという人もいる(変わらないという人もいる)。

 

そんなこともあって、推奨グレードは低い。

 

頸部痛に対する牽引療法(traction)

 

推奨グレード:D    エビデンスレベル:1

 

機械的牽引の効果を検証したシステマティックレビューにおいて、間歇牽引は急性もしくは慢性の頚部障害や根症状を伴う頚部障害,ならびに退行性変化に対して疼痛を軽減する効果が示され、一方、持続牽引については疼痛の軽減効果がないことが示されている。

 

また、頚椎牽引が頚背部痛に対して有効または他の治療法に比べても有効であることを示すエビデンスは不十分であり、有効でないとも言い切れない。

理学療法ガイドライン 背部痛 P71より~

 

例えば、(カルテンボーンのグレードⅠ~Ⅱの範囲での)神経生理学的刺激を狙った『療法士による徒手的な頸椎牽引』であれば(変化が起こらないとうことはあっても)悪化することは無いため、安全に実施することが可能である。

※カルテンボーンのグレードに関しては以下も参照

⇒『モビライゼーションとは!定義/適応・禁忌/方法を紹介

 

 

あるいは、温熱療法が実施されることもあり、患部を温めることで筋肉の緊張を緩めて、痛みが軽くなることが期待できる(機序は「筋弛緩薬」での解説と同様)。

 

病院ではホットパックマイクロ波など特殊な機械で実施されることもあるが、自宅での入浴なども効果的となる。

※温熱療法に興味がある方は以下も参照

⇒『温熱療法の作用まとめ! 『温熱の良し悪し』を把握して臨床に活かそう♪

 

 

変形性頸椎症の治療③ リハビリ(理学療法)⇒徒手療法

 

変形性頸椎症のリハビリ(理学療法)といては、一般的な頸部痛に対するアプローチがなされる。

 

マニュアルセラピーとして考えれば以下の通り。

関節モビライゼーション

ストレッチング

Stabilizationからの段階的トレーニング

・姿勢・動作指導

 

また、徒手療法で言えば、前述したULLTを活用した『神経系モビライゼーション』が有効な場合がある。

 

文献 Boyles R.2011
研究デザイン SR(systematic reviews)
対象・評価・介入 1995年から2011年までに発表された頸椎神経根症患者に対する徒手理学療法の効果を述べた4題のRCT論文を検証した。
介入方法は頸椎への徒手理学療法のみのものと、胸椎への治療を含むもの、南部始祖木や神経へのモビライゼーション、運動療法や物理療法を含むものもあった。
成果 徒手療法のみ、運動療法のみ、徒手+運動療法の3群比較では、複合群が他の2群より優位な疼痛改善を示し、3群共に頸椎可動域は向上した。
神経系モビライゼーションは、50%以上の患者に疼痛改善を示した。
徒手理学療法と運動療法の複合群が疼痛の機能障害を最も改善させる。

 

また、頸部痛全般に言えることだが、運動連鎖を考慮したアプローチも重要となってくる(例えば、姿勢矯正や頸胸移行部へのアプローチによって神経症状も含めて改善されるなど)。

 

 

変形性頸椎症のリハビリ(理学療法)における注意点

 

ここまで記載してきた変形性頸椎症の評価・治療共に、疼痛を誘発させる行為に対しては十分な配慮が必要となる。

 

例えば、むやみに疼痛誘発テストを実施することは、炎症を助長させたり、感作が起こってしまうことも有り得る。

⇒『中枢性感作とは?脊髄後角で起こること!

 

あるいは、(炎症や感作が起こらないと判断した場合においても)神経系モビライゼーションは疼痛を伴うこともあるので、(効果がありそうかどうかは別として)避けたほうが良いと判断されるケースもある。

 

これらの点にも注意しながらリハビリ(理学療法)を実施してみてほしい。

 

徒手理学療法では、神経筋骨格系の機能異常を引き起こす組織と症状の発現メカニズムについて、徒手検査などによる評価にて同定し、最も効率的な治療法を選択し実践する。

 

ガイドラインで推奨される評価と治療方法は、一般的な場合における方法選択の優先順位を示すものである。

 

よって必ずしも個々の患者に当てはまるとは限らない。

 

合併症や心理的影響などにより、そのまま実践できない場合もある。

 

選択された治療法が個々の患者に適切であるかについては、治療前後の評価及び再評価、または前回の治療と比較して検証し、適宜修正、変更を行う必要がある。

~徒手理学療法 第15巻 第1号 より~

 

重症度に考慮したリハビリ(理学療法)を展開していくうえで、イリタビリティーの概念は判断材料の一つとなり得るため、以下も参照してみてほしい。

⇒『イリタビリティーをチェックして重症度を確認しよう

 

 

何で変形が治っていないのに、症状が改善するんだ?

 

変形性頸椎症を「変形した頸椎が問題で症状が起こっている」と捉えた場合、「頸椎の変形を治さなければ、症状は改善されない」ということになる。

 

しかし、前述したような保存療法によって症状が改善されることは多いものの、「症状の原因であるはずの頸椎の変形」は改善していないはずである。

 

そして、この様な保存療法で症状が軽快する理由として、「問題は変形した頸椎というよりも、炎症を起こしていたことが問題」であることが挙げられ、であるならば激しい痛みの出る神経症も(感作が起こっていたりで時間がかかることもあるが)良くなっていくことがある。

 

そして、リハビリ(理学療法)は亜急性期以降の介入によって二次的障害(筋スパズム・関節機能障害)を予防・改善したり、神経系の状態を改善したり、頸椎を支持する筋肉を強化したりといった事で、症状の遅延化や悪循環を阻止する役割がある。

 

あまりに、レントゲン・MRI画像によって「自身の頸椎が変形している様」を見せつけられると「自分の骨が変形しているから痛いのだ」「もう変形が戻ることはないから、一生この痛みと付き合っていかなければいけない」といったネガティブな気持ちを強く持ちすぎるとノーシーボ効果が働いてしまう事がある。

関連記事

⇒『プラシーボ効果シリーズまとめ!!

⇒『(HP)クリニカルリーズニングの前提条件とは?

 

したがって、ここで記載されたように「頸椎の変形と症状の変化は必ずしも一致しない(良くなることも非常に多い)」という点は覚えておいてほしい。

 

一方で、変形性頸椎症は加齢による退行変性が問題となって起こっており、高齢者の場合は症状が改善されても「頸椎に負担がかかり易い状態」には変わりないので、無理な姿勢を避けたり、リハビリ(理学療法)を継続したり(特にローカルマッスルのトレーニング)といった再発予防の自己管理は重要となってくる。

 

※頸椎症を伸展動作(後ろへそらす動作)が神経障害を悪化させる原因と考えられている。

 

※いずれにしても、自分の首に良くない動作は自身で何となくわかるものなので、それら疼痛誘発動作を避けることも保存療法の基本となる。

 

また、高齢者の場合は、転倒をきっかけに症状(特に脊髄症)が悪化するこがあるので、転倒には十分注意する必要がある。

 

そのためには、転倒予防のリハビリ(理学療法)も重要となってくる。

関連記事⇒『転倒予防を解説!!

 

 

変形性経頸椎症と手術療法

 

この記事では変形性頸椎症に関して「単なる頸椎症(局所に症状が限局した頸椎症)」と「神経根症」にフォーカスを当てて記載している。

 

一方で、「脊髄症」で以下の症状が起こっている場合は、手術を考える。

・日常生活に大きく支障をきたすレベルの手指の巧緻運動障害

・歩行障害

・排排尿・排便の障害

 

脊髄の圧迫が長引くと回復が難しくなったり、手術を行っても症状が残ってしまう事があるため、重症の麻痺症状が出ている場合や、急速に進行しているような場合は早めの手術が勧められる場合もある。

 

あるいは、頸椎症性神経根症でも、前述した保存療法で効果が無く、激しい痛みが残存し続けるようであれば、手術が検討される場合があり、以下の2つが主に選択されれる。

 

 

椎弓形成術(脊柱管拡大術):

 

後方(背中側)から行われる除圧術(神経の圧迫を取り除く手術)の一種で、脊柱管を広げることで、脊髄を圧迫から逃す。

 

頸椎症性脊髄賞の場合、脊柱管が狭いことが多いため、この手術が行われることが多くなる。

 

広範囲の圧迫を取り除くことが可能だが、前方からの圧迫による症状が残ったり、手術後に首の痛みが出たりすることもある。

 

手術法は各種あり、最近では顕微鏡を使って、骨についている筋肉をほとんどはがさずに行う方法もあったりする。
変形性頸椎症の手術
~画像引用:パンフレット 整形外科シリーズ12 頸椎症~

 

 

前方除圧固定術:

 

喉(のど)側から切開し、椎間板は椎体の骨棘を切除して神経への圧迫の原因を取り除き、椎体間に骨移植をして固定する手術となる。

 

頸椎椎間板ヘルニアのように1~2か所の限局した病変に対して主に行われる。

 

また、頸椎が後彎している人では、前述した椎弓形成術で脊柱管の後ろ側を広げても、前から押されてしまって、なかなか十分な除圧効果が得られないため、この手術が選択されることがある。

 

頸椎の手術では、以前は術後に長期の安静や頸椎カラーによる固定が必要であったが、最近では金具や人工骨を使って固定することで、早期の離床、社会復帰が可能になっている。

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変形性頸椎症と頸椎椎間板ヘルニアの違い

 

変形性頸椎症と同じく神経症状を併発する可能性のあるものに、『頸椎椎間板ヘルニア』がある。

 

これら鑑別のにおいて、最初の段階でカルテから読み取れる貴重な情報は「年齢」である。

 

つまり同じ神経症状を有していても、「変形性頸椎症は加齢とともに発症頻度が増える」「頸椎椎間板ヘルニアは加齢とともに発症頻度が減る」という特徴を(一般的には)有している。

 

また、変形性頸椎症での神経の圧迫は、頸椎椎間板ヘルニアと比べて「広範で多方向に起こりやすい」という特徴もある(つまり、変形性頸椎症の方が脊髄を圧迫する確率が高くなる)。

 

あるいは神経根症状に関しては、椎間板ヘルニアに比べて変形性頸椎症の方が「症状が左右両側に出現したり、いくつもの神経根が同時に圧迫されるケース」が多くなる。

 

そんな頸椎椎間板ヘルニアに関する詳細は以下を参照してもらいたい。

 

頸椎椎間板ヘルニアの治療まとめ