この記事では、褥瘡(床ずれ)の予防と管理について解説していく。

 

看護・介護のみならず、リハビリ(理学療法・作業療法)の知識としても重要で、訪問リハビリなどでの指導(家族への指導も含めて)にも使えるので是非観覧してみてほしい。

 

褥瘡(床ずれ)とは

 

「寝たきりになると、床ずれができる」などと言われることがある。

 

そして、医療従事者の間では『床ずれ』のことを『褥瘡(じょくそう)』と呼ぶ。

 

そんな「褥瘡(床ずれ)」とは以下を指す

理学療法学事典より

 

皮膚や筋肉などのなどの軟部組織が持続的な圧迫により一定期間血液灌流(かんりゅう)が途絶えることから発生する皮膚と皮下組織の阻血性壊死のこと。

 

 

私たちの体重は骨にかかるが、その骨と皮膚の間の組織は、圧迫がかかると血液が流れなくなり、長時間になると組織は死んでしまう。

 

そのようにして出来るのが『褥瘡』である。

 

通常圧迫が続くと不快感から体を動かすため傷ができるほど長時間の圧迫にはならないが、何らかの理由で組織が圧迫を強いられ続けると褥瘡が生じてしまう。

 

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褥瘡(床ずれ)ができやすい人の特徴

 

私たちは無意識のうちに寝ている間に寝返りをうったり、椅子に座っているときはお尻を浮かせたり、座りなおしたりして、同じ部位に長時間圧力が加わることが無いようにしている。

 

しかし、意識障害・運動障害などによって「自分で寝返りが出来ず長時間寝たきり状態な人」は、同様な活動が出来ないことが多いため、循環不全に陥りやすく、褥瘡が生じやすい。

 

特に高齢者は、痩せて骨ばっている体型の方が多くなり、その様な人は褥瘡リスクが高まってしまう。

 

また、「寝たきり」「痩せて骨ばっている」以外にも、以下の特徴を持っている人は褥瘡が起こりやすいとされている。

 

  • 栄養状態が悪い(褥瘡への抵抗性が低下する)
  • 浮腫が起こっている
  • 尿・便失禁、汗などによって皮膚のふやけがある
  • 感覚障害がある(分かり易い例としては脊髄損傷者)
  • 抗がん剤やステロイドなどの薬の副作用で免疫が低下している

 

また、寝たきりの人を介助者が強引に動かしていると、ベッドと皮膚の摩擦によって褥瘡が発生したり、悪化したりするので注意を要す。

 

 

褥瘡(床ずれ)の発生部位

 

褥瘡は『骨が出っ張っている部位』に生じやすい。

 

ここでは以下の肢位における、褥瘡が発生しやすい部位を記載していく。

 

・背臥位

・側臥位

・椅子位(ベッドアップ・ファーラー位)

画像引用:日本褥瘡学会

 

 

背臥位における褥瘡発生部位

 

背臥位における褥瘡発生部位は以下になる。

 

  • 後頭部
  • 肩甲骨部
  • 肘頭部
  • 仙骨部
  • 踵骨部

 

※背臥位は褥瘡が発生しやすい肢位の一つである。

 

※また、一時的に安静を強いられる際にも発生しやすい。

 

※例えば、高齢者の下肢骨折術後などは、「ベッド上で上半身は動かすが、下半身はまったく動かさない」などによって仙骨部・踵骨部の褥瘡は発生しやすいので注意が必要である。

 

 

側臥位における褥瘡発生部位

 

側臥位になりっぱなりというのは、背臥位に比べれば頻度は少ないが、念のため褥瘡発生部位を記載しておく。

 

  • 耳介
  • 肩峰突起部
  • 腸骨部
  • 大転子部
  • 大腿骨外側顆
  • 下腿外側
  • 外果部(+内果部)

 

 

椅子座位における褥瘡発生部位

 

椅子座位であれば、以下に褥瘡が生じやすい。

 

  • 背骨:

    高齢者は円背姿勢となりやすく、背骨で一番曲がっている部分に生じやすい

 

  • 坐骨・尾骨:

    上半身の体重がダイレクトに加わる、にもかかわらず筋萎縮によって臀筋のボリュームが無くなってしまっており褥瘡が生じやすい

 

※上記は、ベッドアップ状態で長時間過ごす際にも起こりやすい。

 

 

褥瘡の分類

 

ここでは、褥瘡の分類について以下を記載していく。

 

・Sheaの分類(褥瘡の深さを分類)

 

・NPUAPの分類(褥瘡の深さの分類)

 

 

褥瘡の分類①:Sheaの分類

 

褥瘡は以下に分類される(Sheaの分類)

※林輝昭:褥瘡整形外科MOOK55、金原出版1988より

 

褥瘡のグレードⅠ:

急性の炎症反応は軟部組織全体にみられる潰瘍は表皮に限局している

 

褥瘡のグレードⅡ:

真皮に到達する潰瘍

 

褥瘡のグレードⅢ:

潰瘍は皮下の脂肪層に広がり、壊死はかろうじて筋膜でくい止められている

 

褥瘡のグレードⅣ:

壊死は骨にも及び、骨髄炎を伴う。時には化膿性関節炎に至ることもある

 

 

『褥瘡(床ずれ』と一括りにされてはいるが、グレードⅣのように「皮膚を突き抜けて骨まで見えてしまうほどの深い褥瘡」がある一方で、グレードⅠのように「皮膚が薄ら赤い状態な褥瘡」まで幅広いことが分かる。

 

でもって、悪化した褥瘡が改善するには非常に多くの時間が必要とされるが、褥瘡を早期発見し適切な対処を行うと、被害を最小限に防ぐことが出来る。

 

でもって、軽度な褥瘡が生じているかは『皮膚を観察すること』が大切となる。

 

  1. まずは、前述した「褥瘡が発症しやすい部位」の皮膚を重点的に観察し、皮膚が赤くなっていないか確認する。

     

  2. 次に、赤くなっている部分を3秒ほど示指で圧迫して、赤みが消えるかどうかをチェックする。

    ※通常であれば3秒ほど圧迫すると、赤くなっている部分を軽く3秒ほど圧迫し、白っぽく変化する(離すと再び赤く戻るのは通常の反応)。しかし、圧迫しても赤みが変化しないのであれば、褥瘡の初期段階だと判断する。

 

そして、上記の『皮膚の観察』の際に、後述するNPUAPの分類に照らし合わせるのは有用である。

 

 

褥瘡の分類②:NPUAPの分類

 

NPUAPの分類は、傷の深さを直感的に分類する方法である。

 

褥瘡は以下に分類される(NPUAPの分類)

 

ステージⅠ:皮膚内出血などを指す

ステージⅡ:神秘までの損傷を指す

ステージⅢ:皮下組織までの損傷を指す

ステージⅣ:骨・筋・腱などが露出するレベルの褥瘡を指す。

 

※NPUAPは2007年に改訂され、判定不能の「U」、深部組織損傷を疑う「DTI」が加わっている。

 

 

以下は、NPUAPの各ステージを表したイラストである。

※画像引用:新床ずれケアナビ―在宅・介護施設における褥瘡対策実践ガイド

 

 

皮膚に皮内出血や、圧迫によっても消えない発赤が見られた場合を『ステージⅠ』と呼ぶ。

 

皮膚に限局した発赤で圧迫しても消退しない。

 

 

 

摩擦力が働き皮膚が剥離して真皮層が露出した状態や、あるいは水疱ができた状態を『ステージⅡ』と呼ぶ。

臨床的に、擦過傷・びらん・水泡・あるいは浅いクレーター状の潰瘍である。表皮と真皮の部分が、黒色または黄色に壊死していることがある。

 

 

 

組織損傷が皮下組織まで及んだものを『ステージⅢ』と呼ぶ(ステージⅣから回復して、この深さに戻ったものも含む)。

皮膚の全層損傷で、皮下組織に及ぶ損傷ないし壊死が起こっているが、その変化は筋膜を超えない。

 

 

組織損傷が筋膜を超え、筋肉や骨までいったものを『ステージⅣ』と呼ぶ。

筋肉・骨・支持組織(腱や関節包)まで至る深い組織損傷で、潰瘍底は黒色または黄色の壊死組織を伴う事が多く、感染を伴いやすい。

 

 

ステージⅡまでの褥瘡であれば、(適切な治療がなされた場合)1か月以内に治る可能性がある。

 

ステージになると治るのに4~5か月以上かかる可能性がある。

 

※つまり褥瘡の局所アセスメントでは、「ステージⅠ・Ⅱ」なのか、「ステージⅢ・Ⅳ」なのかは非常に重要でである。

 

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褥瘡の予防

 

褥瘡の初期段階に早期発見することが重要だと記載したが、褥瘡を予防できるに越したことはない。

 

褥瘡を予防するには、基本的に『同一姿勢を保持し続けない』というのが重要だが、それ以外にも以下などがポイントとなる。

・栄養状態の改善

・皮膚の清潔保持

・局所圧を分散させて、出来るだけ広い面積で体重を支える。

 

※同一姿勢を保持することによる弊害は後述する。

 

褥瘡予防① 栄養状態の改善

 

栄養状態が悪ければ、それだけで褥瘡の出現・悪化に繋がってしまう可能性がある。

 

・基礎代謝に必要なエネルギー不足

・エネルギーを作るために筋肉を破壊(タンパク質を分解)せざるを得ない

・傷の治りが遅れる・褥瘡の発症や悪化に繋がる。

 

例えば、圧迫で傷んだ組織の再生にはタンパク質合成が欠かせない。

 

なので、十分な栄養(特にタンパク質を含む)摂取は大切だ。

 

褥瘡に限った話ではないが、栄養の重要性については以下でも解説しているので興味がある方は観覧してみてほしい。

 

栄養が重要性な件について(特に高齢者)

 

 

褥瘡予防② 皮膚の清潔保持

 

皮膚の清潔保持には、皮膚の「ふやかし」や「乾燥」を予防することも含まれる。

 

例えばおむつの不適切使用などで、常に臀部が尿や軟便で汚染されていると、皮膚は浸軟し(ふやけること)、皮膚障害や皮膚感染が起こり易くなり、褥瘡への抵抗性が減る。

 

一方で、乾燥も褥瘡の原因となるため、例えば入浴や清拭(体を拭く)の後に「撥水性クリーム」や「軟膏」を塗るなどの対策が有効となる。

 

 

褥瘡予防③ 局所圧を分散させて、なるべく広い面積で体重を支える

 

これは、一部分にばかり体圧が集中しているよりも、なるべく広い面積で体重を支えたほうが、局所へのストレスは減ることになる(この考えを体圧分散と呼ぶ)。

 

例えば「支持面と体の間にすき間がある」ということは、そのすき間分だけ他部位が圧を受けてくれているということになり、『局所圧が高まってしまう』と表現できる。

 

具体的には、背臥位で膝に(軽度であっても)伸展制限がある場合(床と膝の間にすき間がある場合)、その分だけ局所(例えば踵部)の圧が高まるかもしれない。

 

もちろん、普通であれば寝返ったり足を動かしたりで簡単に圧を逃がすのだが、寝たきりの人は困難な場合があり、そんな人の膝下にクッションを入れてすき間を埋めてあげると「広い支持面で体圧(下肢)を支えてあげている」ということになり、褥瘡が起こりにくい。

 

※あくまで褥瘡が発生している人ではなく、褥瘡予防の話。

 

私たちでも、例えば電車やバスで長時間長旅をする際に、以下の様にすき間を埋めればグッとストレスが減って楽になる(痛みを予防できるので)試してみてほしい。

 

  • 良い姿勢(腰椎の生理的前彎が比較的保てている姿勢)で座っているなら、「背もたれと腰部の間にできている隙間」にバスタオルをぐるぐる巻きにしたものを入れ込んで、すき間を埋めてみる。

 

  • 仙骨座り(骨盤後傾・腰椎後彎位な姿勢)で座っているなら「仙骨と椅子のつなぎ目(座面と背もたれのつなぎ目)に出来る隙間」をタオルか何かを入れ込んで埋めてみてほしい。

    ※(服や軟部組織によって)見た目として隙間が無いように思えるかもしれないが、少し何かを入れ込むだけですごく楽になったりする。

    この姿勢は、仙骨に対する「カウンターニューテーション」や「背側滑り」といった複合的な外力が仙腸関節へ常に加わっていることを意味する。したがって、「仙腸関節を取り巻く靭帯などへのストレスで仙腸関節障害が起こる」のを防いでくれる役割もあるため、特に女性でピンとくる人がいれば試してみてほしい(座ったら少し仙骨が押し戻される程度の厚みが良いと思うが、強く押し戻されるとそれはそれで弊害が起こるので、まぁ、自身で微調整してほしい)。

 

 

バスタオルは長旅に余分に2枚くらい持っておいて損はないと思う。

 

先ほど「タオルで隙間を埋める」と連呼したが、「隙間の埋め具合」は時間とともに変化するので、「15分後には、もう少しタオルの厚みを減らした方が楽」といったように数m単位での微調整もタオルなら簡単にできてしまうというメリットがある(厚みを減らしたために出来たタオルの端は、どこかに適当に逃がしてあげておこう)。

 

また、当然のことながら『姿勢変える(体位変換)』も快適に過ごすためには大切となってくる。

 

この点に関しては、以下でも深堀しているので(褥瘡とはあんまり関係ないが)興味がある方はチェックしてみてほしい。

 

 (サイト)リハビリ(理学療法)が知っておくべき『構造と機能の因果関係』を紹介!

 

 (サイト)理学療法士・作業療法士が知っておくべき『視診』について

 

ずっと「良い姿勢」でいるのもよくないし「仙骨座り」でもよくないし、何なら稀に機内を歩いたりするのも効果的だ。

 

・・・褥瘡から大分話が脱線したが、褥瘡予防にも治療にも、当然のことながら『姿勢を変える(体位変換する)』というのは重要となってくる。

 

 

同一姿勢を保持し続けないことが何よりも大切

 

皆さんは、以下の様な体験をしたことがないだろうか?

 

  • ずっと座りっぱなしで事務作業をしていると首や腰が痛くなる
  • ずっと立ちっぱなしで講演を聞いていると、足や膝がだるくなる
  • 1日中寝て過ごしたら、体の節々が痛くなった

 

上記は同一姿勢保持が身体に及ぼす影響の一例である。

 

 

私たちは、上記の様に同一姿勢を保持し続けると様々な部位に支障をきたすのだが、厳密

には以下のように体位を微妙に変えている。

 

  • 座りっぱなしでも、足を組み替えたり、仙骨座りに変えてみたりしている
  • 立ちっぱなしでも、安めの姿勢を取ったり、少し踵挙げをしてみたりしている
  • 寝っぱなしでも、ずっと仰向けなわけではなく、横向きになったりと寝返りしている

 

にも関わらず不調が起こってしまう人はいるだろう。

 

なので、「寝たきりの人が、寝返りもうてずに、ずっと同じ姿勢を取り続けている」というのが体に悪いことは容易に想像がつくだろう。

 

従って、寝たきりの人には褥瘡予防のために『定期的な体位変換』が必要になってくる。

 

具体的には「2時間おきに体の向きを変える」というのが原則となる。

 

ただし、介助者の負担を減らすために体圧分散マットレスやエアーマットレスなどの活用も大切となる。

 

椅子座位(車いす座位)でも『体圧分散マットレス』や『背当てクッション』を使用することで、仙骨部や背骨(円背で一番曲がっている部分)の褥瘡を予防することが大切となる。

 

褥瘡予防グッズ(車椅子シート・背あてクッション)を紹介

 

念のため、車椅子シートを中心に褥瘡予防グッズを紹介してみる。

 

リンク先を観覧してみると分かると思うが、基本的に高価だ。

 

なので、介護保険を利用してレンタルするのが一般的である。

 

※レンタル業者の人に各々のグッズにおける特徴を聞いたり、お試しで複数のグッズを利用させてもらってからレンタルするのが良い。

 

 

以下は、軽度褥瘡(発赤などで明らかな傷になっていないもの)が対象なクッションで、座ると空気が抜けてて気圧になるという特徴を持っている。

褥瘡増悪の予防や座位安定性向上が期待できる。

 

 

ゲル状の発泡体であり、圧分散は良好。ゲルの発泡体が圧迫されるとゲル状になり、褥瘡にとって悪影響を及ぼす「ズレ」を吸収する特性がある。

 

 

ロホクッションは非常に有名なため、念のため掲載してみた。

圧調整には慣れが必要。

 

 

褥瘡発生リスクを評価して未然に防げ!このスケールを覚えておこう

 

褥瘡発生リスクを未然に防ぐために開発された評価として『ブレーデンスケール』や『OHスケール』があり、これらは覚えておいて損はないのでリンクを貼っておく。

 

特に訪問リハビリでは、これらのスケールを知っておき、療法士が自らの対策(ケアマネや医師への報告も含む)が効奏する場合も多いため必見だ!

 

『ブレーデンスケール』や『OHスケール』で褥瘡発生リスクを評価せよ!

 

 

背抜きをマスター!介助時は摩擦に注意しよう!

 

臥位・座位ともに、身体を整える際は、皮膚に摩擦が生じないよう注意しながら実施する点もポイントとなる(摩擦によって褥瘡が発生しやすい)。

 

寝たきりの人や車いす生活の人では、ベッドから車いすやトイレへの移動や移乗介助が必要なのだが、その際に引っ張ったり、ズラしたりする介助方法がとられると、その都度皮膚には強い摩擦が生じたり、皮下組織には横方向のずれ力が働いてしまう。

 

でもって、これらは圧迫によって痛んだ組織に、更なるダメージを与えてしまう事となる。

 

あるいは、体の1か所へお圧迫を避けるために行う「ベッドの背上げ(ベッドアップ)」や「体位変換」でも摩擦が起こる可能性があるので注意しよう(ベッドアップ時のポイントは後述するイラストを参照)。

 

あるいは、患者にベッドアップした状態で過ごしてもらう必要がある際、ベッドアップした直後+定期的な『背抜き』は褥瘡予防や身体ストレスを和らげる働きがある。

※フラットな状態にベッドを戻した際にも『背抜きは重要』。

 

ちなみに背抜きとは『ベッドに張り付いてしまっている背中を、介助者がベッド(マットレス)から離す行為』を指す。

 

※単にベッドから背中を離すだけではなく、シャツやズボン(+パンツ)、シーツを整えてシワも無くすのが一般的。

 

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『背抜き』を動画で紹介!

 

ベッドの「背上げ」や「背降ろし」をすると、体の接触面には大きな摩擦とずれが残る。

 

なので、その都度「背抜き」をすることが大切だ。

 

ここでは、そんな『背抜き』に関して、大阪白寿会が作成した動画を紹介しておく。

 

動画のようにベッドアップを体験してみると「ベッドアップによって、いかに身体がズレてしまうか(皮膚の摩擦・褥瘡が起こりやすいか)」が理解しやすいと思う。

 

 

ベッドアップして過ごす際は膝が屈曲(曲がる)ような電動操作も加える(電動機能がないなら、膝下に太く丸めたバスタオル(不十分ならもっと太いもの)を入れ込むのが一般的(ただし、この動画では、ベッドアップによって起こるズレをわかりやすく表現するために用いていない点には注意)。

 

~褥瘡予防!背抜きの具体例~

 

1.「身体の大転子部」と「ベッドの屈曲部(折れ曲がる部分)を合わせる

2.まず足元からあげて膝を屈曲させる次に頭側を上げる

 

3.上半身を抱き起して背中をベッドから離す(その際にシーツや衣服のしわを取る)

  ベッドへ再びもたれからせる

 

 

~褥瘡予防!背抜きの具体例(動画)~

 

次に、以下が実際の『背抜き』を紹介した動画になる。

 

動画では、ギャッジアップ時と、フラット時の背抜きを紹介している。

また、『背抜き』だけでなく『尻抜き』・『踵抜き』も実施しているので非常に参考になる。

 

 

 

特殊グローブを使った背抜き方法もあるよ

 

体格差が大きい際は、介助グローブを使用するという手もある。

 

以下はリフレが介助グローブの紹介として作成した動画で、『ベッドアップな状態』・『フラットな状態』での背抜きを紹介している。

 

 

以下が、動画で使用されている『圧抜きグローブ』となる。

 

 

余談になるが、『圧抜きグローブ』以外でリフレが開発している介護・看護用グッズとして、『移動用サポートシート』なるものもあり、これもスタッフやご家族の強い味方をしてくれる可能性もある(本人の残像機能を活かすためにリハビリとして活用でいる側面もある)

そんな『移動用サポートシート』に関しては、動画付きで以下で紹介しているので詳興味がある方は参考にしてみてほしい。

 

重量患者の動かすのが楽ちんに?!移動用サポートシートの使い方を紹介

 

 

関連記事

 

以下の記事は、拘縮も含めた『廃用症候群』のまとめ記事になる。

 

拘縮以外の廃用症候群についても言及しているので、こちらも参照すれば廃用症候群の理解が深まると思う。

 

廃用症候群の恐怖!{高齢者のリハビリ/看護/介護で必須の知識}

 

 

また、先ほどもリンクを貼っておいたが、繰り返し『褥瘡発生リスクの評価指標』であるブレーデンスケールとOHスケールをリンクしておく。

 

『ブレーデンスケール』や『OHスケール』で褥瘡発生リスクを評価せよ!