この記事では、浮腫に関して解説している。

 

浮腫とな何か?(腫脹との違い)、浮腫にはどんな分類があるのかなど、興味がある方は観覧してみてほしい。

 

浮腫(むくみ)とは

 

浮腫(edema)』とは、一般的に『むくみ』などと呼ばれることもあり、以下の様に定義される。

 

血漿量の増加あるいは減少を問わず、細胞外液、特に組織間液が異常に増加した状態

 

 

浮腫(むくみ)は『水腫』とも同義である。

 

念のため、辞書も引用しておく。

 

浮腫とは:

 

細胞外液量、特に間質液量が異常に増加・貯留した状態。

 

通常、間質液が2~3ℓ以上に増加すると、臨床的に浮腫と判定されやすい。

 

体重増加、皮間上から圧迫で圧痕を残すことによって確認できる。

 

~『書籍:理学療法学事典』より引用~

 

 

浮腫とは:

 

細胞外液量、特に間質液量の増加した状態。

 

量が多いと皮膚上から圧迫すると圧痕を残す。

 

うっ血性心不全・腎不全などによる全身性浮腫と、リンパ節閉塞・静脈血栓症などによる局所性浮腫がある。

 

~『書籍:リハビリテーション医学大辞典』より引用~

 

 

浮腫は、心臓・腎臓・肝臓の病気で起こりやすかったりする。

 

また、高齢者では病気でなくとも様々な要因で浮腫が生じてしまう。

 

例えば以下の要因で生じる。

・運動不足や麻痺など様々な要因でリンパ液や血液の循環が悪くなる

・低栄養でアルブミンが減って、水分が毛細血管からしみ出す

 

※高齢者は前述した心臓・腎臓・肝臓などに何らかの持病を有していることが多く、更に運動不足や低栄養が重るなど原因が複雑化していることも多いということ。

 

※浮腫は(浮腫は細胞外液の貯留によって)心臓より低い位置に置かれた四肢の遠位部(手足)に起こり易い。

 

 

 浮腫と腫脹の違い

 

『浮腫(edema)』に類似した用語として『腫脹(swelling)』という用語があり、それぞれ、辞典では以下の様に記載されている。

 

腫脹(swelling)とは:

 

臓器が充血などによって体積を増している状態。

間質液量の増加による浮腫とは異なる。

 

~『書籍:リハビリテーション医学大辞典』より引用~

 

 

腫脹(swelling)とは:

 

臓器あるいは組織の体積が増大している状態。

理学療法では炎症症状に伴った腫脹を扱うことが多い。

感染、物理的刺激化学的刺激、アレルギーなどによる炎症反応において、充血が起こると血管壁の透過性が亢進する。

その結果、血液成分などの滲出物が組織に貯留すると腫脹の一因となる。

腫脹は、理学療法時には視診や触診によって確認できる場合もあるが、充血によるものか浮腫によるものかについては必ずしも両者を区別できないことも多い。

 

~『書籍:理学療法学事典』より引用~

 

 

個人的には、「腫脹=炎症を伴った腫れ」といった解釈が(大雑把ではあるが)整理しやすいのではと感じる。

 

※外傷などで生じる炎症には「腫脹・発赤・疼痛・熱感(+機能障害)」が起こるというのが教科書的な表現である。

 

※しかし、これら『炎症の4徴候』が『浮腫・発赤・疼痛・熱感』と表現されているのは来たことが無い。

 

※炎症を伴った『腫れ』は腫脹と表現するといった考えは間違えではないだろう。

 

 

ただし、教本において『腫れ』を解説する場合、腫脹も含めて『浮腫』と表現している場合も結構あるので、『浮腫』という用語に触れる際は、この点に関しても混乱しないようにしておいたほうが良いかもしれない。

 

 

浮腫の原因・分類

 

浮腫は心臓・腎臓・肝臓の問題などで生じやすいと前述したが、もう少し詳細に原因別に浮腫を分類してみる。

 

※ただし、前述した『腫脹(炎症も伴った腫れ?)』も含めたうえでの分類である点には注意してほしい。

 

疾患別に浮腫はザックリと以下の2つに分類される。

 

・局所性の浮腫

・全身性の浮腫

 

でもって、ここからは、局所性・全身性の浮腫に影響を及ぼす因子について

 

 

浮腫における局所性の因子について

 

浮腫における局所性の因子は以下となる。

 

「毛細血管において血管内から血管外(組織間)へ水分を移動させる因子」

 

でもって、毛細血管を介する水分の移動は以下の3つの因子によって規定される。

 

  • 毛細血管透過性
  • 毛細血管内圧
  • 血漿膠質浸透圧

 

 

つまり、以下によって体液は毛細血管から組織間へと移動し浮腫が発生するという事になる。

 

  • 毛細血管透過性の亢進
  • 毛細血管内圧の上昇
  • 血漿膠質浸透圧の低下

 

 

浮腫における全身性の因子について

 

浮腫における全身性の因子は以下となる。

 

「腎からのナトリウム(Na)・水の排泄を減少させて、体内にNa・水を貯留させ、細胞外液を増加させる因子」

 

でもって、『全身性浮腫』は以下が複雑に組み合わさって発生すると考えられている。

 

  • 前述した『局所性浮腫における局所性因子』
  • ここで述べた『全身性因子』

 

 

局所性・全身性浮腫の一覧表

 

以下は、これまで記載してきた局所性浮腫・全身性浮腫を一覧にしたものである。

 

一覧表の方が浮腫を何となく整理できるのではないだろうか?

 

全身の浮腫

低アルブミン血症

(低タンパク血症)

低栄養・吸収不良

肝臓

肝硬変・腎不全でアルブミンが作られない

腎臓

ネフローゼでアルブミンが尿に出てしまう

がん

悪液質など

静脈圧の亢進

腎臓

腎年、腎不全による水やNaの貯留

心臓

右心不全で心臓の手前の静脈がうっ滞

肝臓

肝不全(例えば肝硬変)で門脈が流れない

甲状腺機能低下症

甲状腺

粘液水腫(糖タンパクなどが沈着)

薬による影響

降圧薬・糖尿病薬・非ステロイド性抗炎症薬など

局所の浮腫

血管が詰まる

深部静脈血栓、静脈瘤

炎症

外傷など

リンパ管がつまる

リンパ浮腫

胸水・腹水

胸部や腹部のがんなど

 

前述したように、全身性の浮腫は「局所性因子と全身性因子」が複雑に組み合わさって発生したものと言える。

 

※局所性の浮腫の欄に「炎症」との記載があるが、前述したようにこれは(厳密には)『腫脹』と表現したほうが良いのかもしれない。

 

※上記はあくまで疾患別の分類であり、これ以外にも抗重力位を保持しつづけたり(重力に負けて体液が尾側・下方へ停滞してしまう)、体を動かさなかったり(例えば、主には筋ポンピングによる体循環不全が起こるなど)で、「疾患が無くとも浮腫が起こる」ということは有りえる(原因不明な浮腫を『特発性浮腫と呼んだりもする』)。

 

※上記では局所の浮腫として『リンパ浮腫』を上げたが、「リンパによる問題は(浮腫も含めて)、軽微なもリンパ機能障害まで含めると信憑性がありそうなものから眉唾物なものまで多岐にわたる。でもって「疾患が無くとも起こる浮腫」の中には、そういった軽微なリンパ機能障害が含まれている可能性もある(し、無いかもしれない)。

 

 

局所浮腫(主にリンパ浮腫)における考え方の一つ

 

浮腫の左右差を比較することで、大雑把に「全身性の浮腫」なのか「局所性の浮腫」なのかを判断することが出来る。

 

※「一側のみの浮腫」であったり「部分的な浮腫(腫脹)」であったりは「局所性の浮腫」に該当する。

 

でもって、リンパ浮腫では、左下肢のほうがむくみやすい(浮腫が起こり易い)と言われている(あくまで一般論)。

 

その理屈は以下の通り。

 

『腹部で左下肢からくる血液を運ぶ静脈の(外)腹側に動脈がある。

 

でもって動脈は頑丈であるが、静脈は薄いため、背臥位になると静脈が腸と動脈の重みで圧迫され、左下肢から戻る体液の流れが悪くなる。

 

つまり、左下肢の方がむくみやすいのは「血管の配置的な問題から起こる。』

 

上記によって左下肢のむくみが強い場合であれば、以下の様な対策で改善される可能性もある。

 

『背臥位に寝る時間を出来るだけ短くし、シムス位や腹臥位で寝るなど、小まめに体位変換をする』

 

ちなみに、この部位では血液の流れが滞り易いため血栓も出来やすくなる。

 

なので、左下肢だけ突然ひどくむくむような場合は、左の骨盤内の深部静脈血栓を疑う。

関連記事⇒『深部静脈血栓症の意味・予防・治療・禁忌を整理しよう

 

 

 

また、前述したように高齢者は、心臓・腎臓・肝臓などに何らかの持病を有していることが多く、更に運動不足や低栄養が重るなど原因が複雑化していることも多い。

 

そうなってくると、前述した「全身性因子」や、以下の「局所性因子」が容易に異常をきたし易い素地が整っていると言える。

 

 

  • 毛細血管透過性の異常
  • 毛細血管内圧の異常
  • 血漿膠質浸透圧の異常

 

 

浮腫の治療・リハビリにおける注意点

 

浮腫は「症状」であって「疾患」ではない。

 

でもって、「浮腫という症状を起こす疾患(あるいは原因)」は前述したように多岐にわたるため、その原因に合わせて治療をしていく必要がある。

 

例えば、リハビリ職種の中には「下肢が浮腫んでいる=リンパマッサージしよう」などと安直に考え、延々とリンパマッサージをしてしまうケースがあったりする。

 

しかし、原因が心疾患などである場合、一時的な効果は臨めても根本的な解決にはなっていない。

 

 

もちろん、以下の様に「根本原因の解消にならない浮腫に対するリンパアプローチに」を完全否定しているわけではない。

 

  • 自由診療をしており、本人が「(根本原因は脇に置いておいて)むくみを一時的にでも何とかしてほしい」と望んでいる。自由診療(や一部の外来クリニックなど)では(デマンドはともかくとして)本人のニーズを満たしてあげることが最優先事項であることも多い。

 

  • 浮腫は動作を阻害するため、一時的な効果が無くとも、その直後に実施する運動療法(ADL訓練も含む)を遂行しやすくする(一次的であっても軽く動けるようになることは、本人の活動に対するモチベーション向上にもつながる)。

 

※また、「全身に浮腫が起こっている場合」においても、実際には「局所性の浮腫」も混在している可能性は非常に高く、その場合は「局所性の浮腫に関してだけでも介入したほうが良い」といった考え方もある。

 

ただし、リハビリ(理学療法・作業療法)の時間制限がある中で、その大部分を『漫然と浮腫に対するアプローチ(+軽運動)』だけに費やして終わらせてしまうというのは、特に高齢者の様に生活不活発病が生じやすい人達に対しては注意が必要であり、ニーズとデマンドを十分に考慮しながらリハビリ(理学療法・作業療法)を実施したほうが良いと思うこともある。

 

これ以上は細々とは語らないが、伝えたいことは何となく理解してもらえると思う。

 

関連記事

⇒『ニーズ・デマンド(+違い)は絶対に理解しておいたほうが良い件

⇒『生活不活発病って何?廃用症候群と違うの? 徹底解説します!

⇒『廃用症候群を総まとめ! 高齢者の看護/介護/リハビリで必須な知識を復習しよう

 

 

浮腫の治療・リハビリにおける注意点

 

なんだか、ほとんどをリンパマッサージの是非に費やしてしまった気がするが、浮腫への

対策としては以下がある点を補足しておく。

 

・下肢の挙上(四肢末梢でなおかつ重力の影響で体液循環が不良になり易いので「下肢」と記載したが、浮腫が起こっている部位を挙上するということ)

・自他動運動

・マッサージ

・エアーパンピング(メドマーなど)

・温冷交代浴

・・・・・・・・・・などなど。

 

※浮腫は拘縮を促進するので手指の浮腫対策は重要となる。

 

※浮腫のある皮膚は伸展(引き延ばされていて)薄くなっていたり、脆弱化していたりするので、摩擦や圧迫などの機械的刺激によって損傷しやすい点にも注意する。

 

※全身性の浮腫を有する患者は、心肺機能・肝機能・腎機能などが低下している患者な可能性があるため、これら臓器に負担がかかるリハビリ(理学療法・作業療法)は慎重に行わなければならない。

 

リハビリのリスク管理に『安全管理・中止基準のガイドライン』を知っておこう!