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痛みについて

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名刺

名前:カースケ
勤務先: 個人病院
資格:理学療法士

サイト運営開始日:H23年7月


問診

 

 

問診のポイント

『問診』はクライアントが持っている問題を推察する上で、重要な位置づけになります。

 

一部の学派では、この『問診』に多くの時間を割き(問診だけで40分以上かかる時も)、その情報を基にクリニカルリーズニングを行って病態や有効な可能性のある治療法に当たりをつけていきます。そして、問診から得られたセラピストの仮説を検証するために理学検査や試験的治療へ進んでいくことになります。

 

問診の重要性を主張する点はどの学派にも共通していますが、『クライアントからの得られる反応を重視する学派(特にマッケンジー・メイトランド)』においては、講習内や教本内で多くを割いて重要性を説いています。

 

『書籍:メイトランド 脊椎マニピュレーション』や『書籍:メイトランド四肢関節マニピュレーション』では初回の問診のみならず、再診時や、各種評価や治療時の反応も含めて留意すべきポイントが『コミュニケーション』という項目で約30ページにわたって解説されています。

※ページの最後にもメイトランド書籍を紹介しているので、興味がある方は参考にしてみてください。

 

ですが、クライアントとのやり取りというのは、文章だけでは頭に入ってきにくいこともあり、マッケンジー講習内などで実際にクライアントを招いてのデモンストレーションなどの見学が最もおススメです。

 

 

このHPでは、問診をするめていく上で重要だと思われる点を列挙していこうと思います。

  • 誘導尋問にならないようにする
  • 必要に応じてOpen questionを心がける
  • クライアントの返答を鵜呑みにせず、他の角度から同様な質問をしてみる
  • クライアントの返答に対して、更に掘り下げた質問をしてみる
  • クライアントの返答の理由(根拠)を確認する
  • 問診からベースライン情報を得る

 

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腰痛を例とした具体的な問診項目

ここでは、腰痛を例として、問診項目を列挙していこうと思います。

注意点として、問診をする際は「なぜこの問診をするのか」と意図を持って質問をすることが大切です。闇雲に質問しても、それが治療に反映されなければ意味がありません。このHPでは、問診の意図を詳細に記載していませんが、実際は是非意図を持っての問診を心がけてみてください。

 

  1. お仕事は何をされていますか?
    • 仕事の負荷や、仕事以外での趣味を含めた活動における負荷も聞く

  2. 今回の問題によって制限されている動作はありますか?
    • 日常生活動作、仕事、趣味など


  3. 腰痛の症状を教えてください
    • 痛みの程度、部位を聞く。

    • 部位に関しては、臀部・下肢など遠位の症状にも留意する。
      クライアント自身は下肢の症状と腰痛の関連を結び付けていないが実際は関連しているケースもあるため、「右の腰からお尻が痛いです」という回答があった場合、すぐ次の質問項目に進まず「足先には痛みやしびれはありませんか?」などと他部位の痛みも確認してみることは大切である。
      この場合、「足先も痛いですね」といった他の所見のも得られるかもしれない。最初の問診で漏れがあると、その症状をベースラインとしたアプローチが出来ない。もし、『足先の痛み』の情報を聞き忘れてアプローチを開始し、その情報を途中で知り得た場合、試験的治療における症状の変化の追従をするのが遅れてしまう。

    • 訴えている症状と、今問診している時点での症状が異なる場合があるため、今現在の症状も確認しておく。
      例えば、「長時間座っていると腰からふくらはぎにかけて痛くなる」という訴えに対して、「今もその痛みはありますか?」と聞くと「今は腰だけが少し痛い程度」といった具合に『訴えている症状』が今現在は出現していないこともある。


  4. 症状はいつから起こりましたか?
    • 発症時から現在に至るまで、症状が改善傾向・変化なし・悪化傾向のどれかも聞く
    • 症状がなぜ改善傾向・変化なし・悪化傾向と思ったのかの理由(根拠)も聞く


  5. 今回起こった症状は何が原因だと思いますか?
    • これにより受傷機転が特定できれば、そこから病態を推察していくヒントになる。


  6. 症状は常に有りますか?症状を感じない時もありますか?
    • 部位が複数存在する際は、各部位に対して症状が持続的か間欠的か聞いておく
      ※『持続的』・『間欠的』が何を意味しているかを整理しておく


  7. どの様な時に症状が悪化しますか?
    • 『悪化する活動』・『悪化する時間帯』という2つの視点で聞いていく。
    • 症状が悪化する活動に関して、クライアントがピンとこない場合は、前屈・前屈位から体を起こす際・長時間の座位・長時間の立位・歩行時など、セラピストが典型的な動作を提示して思い出してもらう。
    • 悪化因子から病態を推察する。
    • アプローチのヒントになる。
    • 生活指導のヒントになる。


  8. どの様な時に症状が楽だと感じますか?
    • 『症状が出ない活動』・『症状が楽な時間帯』という2つの視点で聞いていく。
    • 『症状が持続的か、間欠的か』『悪化因子』なども含めて重症度を推察 。
    • 改善因子から病態を推察する。
    • アプローチのヒントになる。
    • 生活指導のヒントになる。
    • 「楽になることは無い」という返答が帰ってきても、直ぐ次の質問に移行しない。極端な例を提示してみる。例えば臥位(非荷重位)の症状の有無である。すると「そりゃ、寝てたら痛みは無いですよ」という返答もよく有る。逆に臥位(非荷重位)ですら痛い場合は、どんな事が示唆されるのであろうか?


  9. 就寝時の状況(下記の3点について聞いていく)
    • 症状によって寝付けないことがありますか?
    • 寝るときの姿勢を教えてください。
    • 寝具マットの硬さは、硬いですか?柔らかいですか?


  10. 既往歴
    • 以前にも症状が出現したことはありますか?
      (初めて症状が出現したのはいつか・再発の回数・再発までの間隔が短くなっているか変化なしか)
    • 以前に症状が出現した際の事を教えてください
      (発症のきっかけ・具体的な症状について)
    • 以前・あるいは今回行った治療はありますか?


  11. レッドフラッグを見つけるための問診例⇒レッドフラッグについては『色々な用語解説』を参照
    • せき・くしゃみ・いきみが症状に影響を与えたりしませんか?
    • 排尿・排泄の感覚がおかしいと感じたり、陰部(あるいは自転車のサドルに当たる部分)の感覚がおかしいと感じたり、といった事はありませんか?
    • 歩きにくさを感じることがありますか?
    • 薬を服用されていますか?
    • 今回の症状以外の健康状態を教えてください
    • 画像検査を受けたことはありますか?
    • 最近手術を受けたことはありますか?
    • 事故の経験はありますか?
    • 夜間痛はありますか?
    • 最近、理由も無く、体重が減ってしまったといことはありませんか?

                                             などなど・・・・

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問診における臨床推論(クリニカルリーズニング)

病態によって(必ずしも当てはまるわけではないものの)特徴的なポイントが存在している場合は、それを理解しておくとで効率的な臨床推論が可能となります。

例えば、以下に示す項目のうち1つ以上が該当すれば椎間板障害を疑うとされる文献もあり、これらの項目の中には問診時に拾えそうなものもあります(座位での問診を嫌がるなどの姿勢評価も含む)。

そして、問診によって得られた情報を視診以降の理学検査にも生かしながら臨床推論をしていくことになります。

  • 咳・くしゃみ時の腰部痛
  • 前かがみの座位姿勢からの立ち上がり、直立位を保持することが困難(あるいはかなり悪い場合には直立位をとることができない。
  • 朝ベッドから起き上がることが困難。
  • 体幹を十分に屈曲することが出来ず、ソックスやストキングを身に着けることが出来ない。
  • 歯磨きなどで洗面台に十分に前かがみになることが困難。
  • 台所のシンクでは立位を嫌うか、やや体幹を屈曲した立位となる。
  • 立位で腰椎後弯がみられ、後方から観察すると側弯(坐骨神経性側弯)がみられる。椎間板障害の症例では、しばしば非症状側への側弯がみられる。

 

 

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再評価時の問診における問題点の深堀り

ここから先は、「再診(2回目以降の再評価時)」における問診のポイントを記載していきます。

 

再診時には、クライアントが有している認知バイアスの影響を吟味しつつも、クライアントの発言に傾聴していきます。

※この様に吟味した上で浮き彫りとなった情報は、問題解決のためにコミュニケーションを通して深堀していくに値する内容と言えます。

 

再診時の最初に聞くことは、「今現在の症状について」と、初診時にベースラインとした「日常生活における訴え」の変化(改善傾向or悪化しているor変化なし)についてです。

特に「日常生活における訴え」が再診時にどの程度変化しているか(あるいは変化しなかったのか)によって、その日に実施するアプローチは大きく変わってくるため、認知バイアスも考慮しつつ、しっかりと問診していきます。

※認知バイアスに関しては後述します。


クライアントが変化に関しては、単に「良くなった」「悪くなった」「変わらない」というザックリしたコメントだけでなく、その様な主観を持っている「根拠」も深堀しながら質問していき、その発言を基に臨床推論していきます。

また上記と並行して、前回指導した日常生活指導やセルフエクササイズが実践できたか、(実践できたなら)その結果を問診時にフィードバックしてもらいます。
そして、その結果を踏まえて臨床推論を行いながら日常生活指導やセルフエクササイズの修正などを検討していきます。

 

日常生活指導に関しては以下のような感じです。

  • 例えば、車の運転中に腰痛出現する人であれば、その症状を緩和するための座り方や環境設定の提案を行い、その結果をフィードバックしてもらう。

  • 例えば、リビングで夕食後に長時間夫婦で過ごしていると首・肩の痛みや腕の痺れが出現してしまうのであれば、テーブル・椅子の高さの簡易的な手法で調整したり、座る席が夫婦で固定されているのであれば入れ替わってもらってどうかなどの提案を行い、その結果をフィードバックしてもらう。
    ※高さ調整はあくまで簡易的な手法による(数日間限定の)試験的なものであり、もし明らかな好結果を実感できるのであれば、そこで本格的な環境整備(家具の買い替えなども含めて色々と)提案してみてインフォームドコオペレーションを図る。

 

セルフエクササイズに関しては、目的が「症状が出現した際の対処方法としてのエクササイズ」であったり「症状を予防するためのエクササイズ」であったりと異なっているため、それらの目的を達成できたかをフィードバックしてもらう必要があります。


したがって、漠然と「セルフエクササイズに効果があったか」ではなく、エクササイズに持たせた目的にフォーカスした質問をしていかなければ正確な効果判定が出来ず、エクササイズに修正が必要かどうかも不明量となってしまうため注意が必要です。

 

上記の様に「生活機能」に焦点を当てた効果判定を問診で行っていき、その結果との整合性を確認するという意味でも以降の理学検査をしていきます。
また、それらを統合・解釈しながら治療・セルフエクササイズ・日常生活指導などに繋げていくという流れになります。

 

 

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再評価時の問診でも認知バイアスに注意せよ!

ここから先は、問診時における補足的な内容となります。

必ずしも重要ではありませんが、このような点に留意していくのも一つの考えとしてあり得るという個人的な考えを紹介していきます。

※少しでも皆さんの参考になる点があれば幸いです。

 

初回の問診時には、「記憶バイアス」「注意バイアス」「解釈バイアス」などの認知バイアスの程度にも留意する必要がありますが、これは再評価時も同様です。

 

つまりは、初回に実施した理学療法・指導したセルフエクササイズや日常生活指導の効果判定をするにあたって、問診時にクライアントから発せられる言葉にどの程度の客観性が担保されているか、あるいは主観がネガティブな方向に偏りすぎていないかにも留意する必要があるということになります。


客観性に関しては、問診時に語られる内容だけを信じず、実際にその動作を確認することで客観性を担保したり、家族が同伴しているのであれば「家族が発する言動とクライアントの発する言動との整合性」を確認するのも一つの手段となります(本人の影響を受けやすい家族だと参考にならないため、家族の評価もする必要あり)。

 

そして、これら問診で得られた情報でセラピストが感じたポジティブな変化(で尚且つクライアントが気づいていないもの)を、セラピストが積極的に発信していくことは重要だと感じます。

 

余談となりますが、再診時の評価(問診以外の理学検査を含む)において理学療法士が発信する改善点は、クライアント自身も「そう言われたら、改善しているかもしれない」と思えるような内容が望ましいと言えます。
つまりは「筋肉が柔らかくなっています」や「関節の硬さがとれてきています」などセラピストにしか変化が分からない内容をだけを伝えても「ああ、そうなんですか」で終わってしまうという事になります。

 

話を戻して、初診時に本人にもピンとくるような機能的な内容をベースラインとしてきちんと引いておき、再診時における問診(あるいは他の評価)で初診時と比較しての改善点を伝達してあげることが、プラシーボ効果・セルフエフィカシー・コーピングスキルといった観点からも大切となります。

 

例えとして以下のような感じだと、「そういわれれば、そうだな」と思える内容と言えます。

  • 以前は10分しか歩けなかったとのことでしたが、今は20分歩けているのですね
  • 前回は痛みで完全にしゃがめませんでしたが、今日は痛みがあるけど完全にしゃがめるようになっていますね

この様な「言われてみれば、そうだな」と思える情報でも、クライアントに認知バイアスが生じていると、ポジティブな情報として認識できていない事もあったりします。
そして、これら改善点を伝えてあげることは、「記憶バイアス」が自身にかかっていたことを自覚したり、「解釈バイアス」が修正されることにつながります。

また、改善を自覚するということは(前述したプラシーボ効果・セルフエフィカシー・コーピングスキルという観点からも)報酬系に作用し、内因性疼痛抑制系の活性化にも繋がっていきます。

 

同様の観点から、改善されたという客観的な事実を認識することで、オペラント行動が強化され、痛み行動が回避やセルフトレーニングによる鎮痛効果など、痛みの悪循環からの脱却にも繋がります。

 

これらのことからも、ネガティブな評価はカルテに書くのみにとどめ、クライアントにはポジティブな変化点を伝えることに徹するのも一つの選択肢として有り得ます。

※この様に考えると、効果判定に使えそうなベースラインを初診時に多く得ておくことは重要です。

 

一方で、「ポジティブな面を伝え、ネガティブな面は伝えない(っというか強調しすぎない)」ということを基本としつつも、その人に合ったように変更していくことは必要です。

例えば、良い面ばかりを伝える人は胡散臭いと感じる人もいたしります(実は、私もそういう人間です)。

 

改善点を伝えてもらうのは嬉しいことですが、本人がストイックであったり、あまり改善を実感出来ていない場合は、その点を強調したほうが効奏するケースもあります。

※結局はケースバイケースという事になります

 

ただ、その場合であっても、最後は「今後も良くなりそうだ」という期待感(もちろん根拠が添えられそうなものに限って)を持ってもらうことがプラシーボ効果という意味において重要となってきます。

 

つまりは、ネガティブ・ポジティブの両面を伝える際に、ポジティブな面を最後に伝えたほうが良いということになり、これは心理学用語で「ピークエンドンの法則」と呼ばれています。

 

ピークエンドの法則は「同じ事実を言っているにも関わらず、最後にポジティブ・ネガティブのどちらの要素を持ってくるかで、後に残る印象ががかなり異なってくる」という法則であり、以下の例からも理解していただけるのではないでしょうか?

 

~例えその①~

  • ベッドから起き上がる際の腰痛は消失しているようですが、10分の皿洗い中に生じてくる腰痛は全く改善していないようですね。

  • 10分の皿洗い中に生じてくる腰痛は全く変化がないみたいですが、ベッドから起き上がる際の腰痛は消失しているようですね。

~例えその②~

  • 椅子から立ち上がる際の腰痛が改善されているので、動作が非常にスムーズですね。
    ただ、物を拾う際の腰痛は変化がないようですね。

  • 物を拾う際の腰痛は変化がないようですね。
    ただ、椅子から立ちがる際の腰痛は改善されているので、動作は非常にスムーズですね。

ピークエンドの法則は、徒手理学療法に限らずリハビリテーションにおけるどんな場面でも活用できる心理学と言えます。

 

※このカテゴリーで言及した「記憶・注意・解釈バイアス」などに関しては以下も参照にしてください。

 

⇒『認知バイアスについて

 

 

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問診に関するおすすめ書籍:メイトランドの脊柱・四肢のマニピュレーション

冒頭でも紹介したように、『メイトランド 脊椎マニピュレーション』や『メイトランド四肢関節マニピュレーション』では初回の問診のみならず、再診時や、各種評価や治療時の反応も含めて留意すべきポイントを『コミュニケーション』という項目で約30ページにわたって解説しているため、お勧めです 。

メイトランド 脊椎マニピュレーション

 


by ヨメレバ

メイトランド四肢関節マニピュレーション

 

 


by ヨメレバ

 

最後に、「書籍:メイトランド脊柱のマニピュレーション」における問診のポイントを以下に引用して終わりにします。

 

・・・・・・ここから引用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

 

最初に現在のエピソードの病歴を聴取することにより、全体の病歴についての質問をより明確にする情報を得ることが出来る。

最初の質問が「どのくらいの期間そのようなことがみられますか?」であり、患者が「20年前、私が・・・」と答え始めた場合、「すみません、私が言いたいのは、今回どのくらい患っているのですか?ということです」と言って易しくさえぎるべきである。

いつかを判断した後は、次の質問はそれがどのように始まり、何がその原因となったかを判断することである。

患者はしばしば「突然始まりました」と言う。徒手理学療法士はある特定の瞬間として捉えるかもしれないが、患者にとっては2日以上のことを意味するかもしれない。

通常、緩徐な発症は潜在性の発症(前述したように)を意味するが、どのような用語を患者が使用するとしても、それらを明確にする必要がある。発現開始が緩徐であった場合、どのような理由でその症状が始まったかを患者が知っているか否かを判断し、最初におかしいと自覚させたものは何かを判断する。

 

 

患者のエピソードの原因を探す際、症状が最初にどのように出現したかを知り、一致する納得できる理由を見つける必要がある。そのような一致は、姿勢性の腰痛、椎間板ダメージのエピソード、“関節炎”障害の悪化でも、同じように重要である。
患者の訴えと病歴の特徴を一致させるために、広く調べる必要がある。そのような探索が2回の受診にわたることもあり得る。それらを“適合”させなければならない。
障害の進行を理解するためには、特に、最初の発症との関係で、既往歴を聴取する必要がある。初心者にとっては饒舌な患者におけるこのプロセスは厄介である。初心者は、20年間の病歴を捨てるか、無視することを学習しなければならない。しかし、最初の発症を整理した後、次のような質問をして、その間の期間をカバーすることが出来る。
「痛みのない期間はどれくらいありましたか?」
「何回、問題が見られましたか?」
「ここ数年間で頻度に変化はありましたか?」
「そのためにベッド上安静を余儀なくされましたか?」
「そのエピソードの原因は何ですか?」
「いままで、どのような治療が効果的でしたか?」

 

・・・・・・・・・・・ここまで引用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

 

メイトランドコンセプトに関して詳しくはこちら

 

⇒『反応重視学派:メイトランドコンセプト

 

 

また、問診を(理学療法士にも馴染み深い)VASなどの痛み評価スケールと絡めて解説した記事が以下なので、合わせて観覧してもらえば理解が深まると思う。

 

⇒『ブログ:ペインスケール(痛み評価テスト)の活用法を解説!

 

 

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