※今回の『徒手療法のエビデンス（科学的根拠）』はシリーズとして掲載している。
※初めて観覧する方は、『理学療法士・作業療法士が知っておくべきプラシーボ効果・ノーシーボ効果』から観覧することをお勧めする。
目次
徒手療法のエビデンス（科学的根拠）：はじめに
プラシーボ効果・ノーシーボ効果は、臨床においてどの様なアプローチをする際にも作用する。
極論を言うと、「あなたのことが大嫌いで、触れられることすら嫌悪感を抱いている人」へアプローチをする際は、何をやっても上手くいかないこともあり得るだろう。
これは、感覚が情動と深く結び付いていることにも起因する。
関連記事⇒『感覚刺激は情動も伴った上で認知される』
それでは、徒手療法におけるプラシーボ効果・ノーシーボ効果の影響はどの程度なのだろう？
この点も踏まえた徒手療法のエビデンス（科学的根拠）について、自分なりの考えを記載していく。
徒手療法のエビデンス（科学的根拠）に対する私のスタンス
臨床においては「良くなるのであれば、プラシーボであろうが、何であろうが用いても良い」というのが私のスタンスだ。
私自身は臨床推論しやすいようなコンセプトを中心に用いているが、この際の思考とは全く切り離し、「エビデンス（科学的根拠）」が希薄で、別のコンセプトとの整合性が取りにくい概念」を用い、それが効奏することもある。
また、基礎研究の結果とは外れた介入を、あえて試験的に用いてみることもある。
そして、それらの効果がプラシーボであるかどうかはクライアントには関係なく、クライアントにとっては結果が全てというのが、臨床における本質だと思われる。
したがって以降の内容は、決して徒手療法を学んでいて、自身の概念を信じており、（それがプラシーボかどうかに関わらず）実際に効果を出している人を非難しているわけではない。（もし非難するとなれば、それは自分自身を非難することに繋がってしまう）。
ただし一方で、「エビデンスが希薄な概念」を学術的側面で考えた場合、その概念によって「なぜ改善されたのか？」を可能な限り証明ていく必要性は感じている。
これが私のスタンスとなる。
徒手療法のエビデンス（科学的根拠）
疼痛に対する徒手療法の作用機序としては、様々な事が言われている。
そして、臨床推論によって自身が選択したアプローチにおける改善が、「絶対に○○の機序で起こっている」とは（厳密には）言い切ることが出来ない。
したがって、臨床推論によって自身が選択したアプローチが効奏したことが確認できれば、それで十分と言えるかもしれない。
また、どの組織へ問題が生じているかに関しても、（厳密性に着目して）同様な解釈をする人がいたとしても、不思議ではないし、否定する気は全くない。
※これは理学療法で言うところの『反応重視型な学派』寄りな考えになる。
そして、プラシーボ効果かどうかの鑑別をしたければ、複数の刺激をあれこれと加えず、一つ一つの刺激を加えた際の変化を追っていくのも一つの手だと思われる。
あるいは学術的側面を考慮して厳密な優位性を検証したいのであれば、複数のセラピストが実施しても、同一の結果が出るかを検証して報告するなども良いかもしれない。
そして実際、これら様々な手段での検証によって「可能な限りその刺激の優位性（どの様な際に有用な刺激かなど多角的な検証も含めて）を証明しようとする実験」が数多く存在する。
もし、ハッキリとしたメカニカルな刺激を加えて上記が示されたのであれば、「その強度・方向での適切な刺激によって改善が得られた」と言えるかもしれない。
あるいは、改善が期待できそうな介入を行う前に、「この治療は少し痛みが悪化するかもしれない」とクライアントへ伝えておいた上で介入を行うことで、その機械適刺激に対する反応を検証するのも良いだろう。
※この場合、思い込みによるノーシーボ効果が働く可能性があるが、にもかかわらず身体機能が改善されるなら、プラシーボ効果の疑念を多少は払拭できるかもしれない。
※厳密に機械的刺激の効果を検証しなければ次の臨床推論に結びつかないと考えた際に、これに類似した手法はよく用いられる。
例えばマッケンジー法ではベースラインを定めておいて、メカニカルな刺激を加えることで、痛みや可動域を改善させたり、その後にあえて悪化させてみたりして、それぞれの刺激の有用性を検証し、臨床推論に用いたりもする。
※つまり、痛みの悪化や誘発は時として臨床推論に非常に役立つ要素と言える。
※クライアント自身の痛みがメカニカルな刺激によって即自的に変化することを自覚することは、自身の自己管理に繋がる。
※その意味でこの検証は、「用いた刺激におけるプラシーボ効果の可能性を除外する」と同時に、「セラピストの発言や行為に対する信頼性が高まることで、以降の介入におけるプラシーボ効果を強めてくれる」という解釈もできるかもしれない。
※また、これらクライアントへのデモンストレーション（というか治療）を受講生に見せて、その過程で「何を意図した刺激なのか」「このタイミングでの、その声かけは何を意図しているのか」「その身体的変化は何を意味するのか」などにも思考を巡らせる訓練は、受講生が単にテクニックにばかり目を奪われるのではなく、臨床推論の幅を持たせてくれることにも繋がると思われる。
この様に検証していくと、その概念（あるいは手技）の優位性が（どの様なケースで適応？コンセプトの限界は？どの様なメリット、デメリットがある？などを含めて）見えてくる。
そして、これらの検証によって一般的な徒手療法では、「プラシーボ効果ではなく、それ以外の要素によってもたらされた可能性が高い」という事を確認していくことになる。
これにより「なぜ改善されたか？」は諸説あり不明であるものの、その概念（あるいは手技）の優位性、適用・非適用が明確になり、学んでいる者のスキルアップも図れるし、それらを上手に研究として報告できれば、他職種への説明も可能となる。
もちろん、上記で述べてきた試みについて、
『結局、核心部分である「なぜ良くなったか？」が証明されていない。優位性もピンとこない。にも関わらず、よくも（エビデンスが希薄なアプローチに対して）「なぜ改善されたか証明しろ」などと言えるな！』
と考える人がいたとしても何ら反論は無い。
また、この記事で『エビデンスが希薄な概念』という表現を使っているものの、「エビデンスが希薄」の基準は人それぞれかもしれない。
したがって、「徒手療法は全てにおいてエビデンスが希薄」という解釈をする人もいるだろうし、「ほとんどの徒手療法はエビデンスが存在する」と解釈する人もいるかもしれない。
それぞれに、それぞれの考えがあって当然だ。
それぞれが、それぞれの検証結果を吟味して解釈すれば良いと思う。
エビデンス（科学的根拠）が希薄な概念は、なぜ良くなったかを証明する必要がある
ここから先は、私が「エビデンス（科学的根拠）が希薄」だと思っている概念の、学術的側面に関する私見を記載していく。
徒手療法における「エビデンスが希薄な概念」の中には、プラシーボ効果orそれ以外の要素のどちらが優位なのか、他者からはアヤフヤなものが多く存在する。
例えば気功、エネルギー・波動などの概念によって、セラピストが用いる刺激を「ホメオタシス」「自然治癒力」などと関連付けたり、「刺激を加えることで、緩すぎる組織・硬すぎる組織ともに、本来あるべき状態に近づけることが可能である」という万能な解釈が主張されることがある。
※上記は、「エビデンスが希薄な概念」として分かりやすい極端な例を示しているに過ぎない。
※気功を用いているセラピストなど見たことも聞いたことも無い。
もちろん、人間の体には「ホメオタシス（恒常性）」も「自然治癒力」も備わっているため、免疫力が高まった、肝機能が向上したなども含めた万能な解釈が絶対に間違っているとは言わないが、プラシーボ効果の影響ではないと言い切ることもできない。
要は、「何とも言えません」ということになる。
そして、プラシーボ効果として「神経科学的作用・自律神経系や内分泌系など身体における様々な作用が確認されていること」を考えると、「ホメオタシスや自然治癒力を高める＝プラシーボ効果を作動させる」と強引に言い換える人がいてもおかしくはない。
※なぜ良くなったか分からないのであれば、それらの神秘的・崇高的な要素をひとまとめにして「プラシーボ効果を作動させるための概念である」との解釈のほうがスッキリするという考えも成り立つのではと思われる。
※なぜなら、セラピストの介入が自然治癒力やホメオタシスにどう影響するかは不明だが、プラシーボ効果が作動する可能性は一般的な医療現場でも認知されているからであり、これならどの様な職域の人達にも納得してもらえると思われるからだ。
※ただしこの表現だと、この概念が非常に安っぽく感じられる可能性は否めない。
※概念に神秘さ、崇高さを持たせてたほうがプラシーボ効果は高まるし、受講者から徴収するセミナーの料金に反映させやすい点も考えての表現なのかもしれない。
そして、「自然治癒力の活性化やホメオタシスの正常化は、プラシーボ効果によって起こったわけではないのだ。もっと別の、崇高で神秘的な要素で起こったのだ」と言い張るのであれば、その根拠を説明してもらわなければならない。
あるいは、これら万能な解釈をしてしまうと、効果の再現性・他の概念との優位性、適用・非適用も無くなってしまう。
※まあ、例えば「自然治癒力を引き出す徒手療法」っといった場合は、適用・非適用などという概念そのものがナンセンスかもしれないが・・・
重複するが、「理学療法士・作業療法士が知っておくべきプラシーボ効果・ノーシーボ効果」でも記したように、
「なぜ良くなったのか？」
を証明してもらわなければ、誰もその概念の優位性を信用できなくなってしまう。
つまり、「だって現に（筋緊張、可動域、痛みなどが）良くなっているではないか？」といったプラシーボ効果的な要素以外に、何を手掛かりにしてその概念を信用すれば良いのかが分からないということだ。
もちろん前述したように、いかなる徒手療法においても「なぜ良くなっているのか」を厳密に突き止めることは難しいのが現状なため、（徒手療法の効果を突き止めつつも、それと並行する形で）基礎研究や、ＲＣＴ、再現性の実験など諸々の研究により「核心部分ではなく外堀を埋める」という点がまずは主体になってくるかもしれない。
また、外堀が埋めれるのであれば、（どの様なメカニズムで改善が得られたかなどの）核心部分は必ずしも重要ではないという意見も当然アリだと思う。
そして、「エビデンスを持たない概念」が学術的に信用してもらえるためには
「核心部分の外堀を埋める」
ということが重要となるが、その気がないのであれば、その代わりに
「なぜ良くなったか？という核心部分をプラシーボ効果以外の要素で証明する」
という事が必要なのではないだろうか？
もちろん、体は機械ではない以上、証明できない点は多いかもしれないが、学術的に認められたいのであれば（外堀を埋める気がない・あるいは埋めれないのであれば）、証明しなければならないということになる。
冒頭にも示したように、私はプラシーボ効果には肯定的だし、エビデンスが希薄な概念を非難しているわけではない（もし非難するとなれば、それを用いている私自身を非難することにも繋がってしまう）。
したがって、この記事は、「エビデンスが希薄な概念」によって臨床で効果が出せている人の否定を目的としていない。
また、私が「証明すべきだ」と言っているものの中には、実は証明されているにも関わらず私が知らないだけなものも含まれているかもしれない。
※一番良いのは、身近な指導者に文献などを見せてもらって、吟味するのがベストである。理学療法士であるならば、それが信用に足りるものかも判断可能と思われる。
あるいは、私自身に『確証バイアス』がかかっていて、それらの情報に触れても「取るに足らない情報」と認識してすり抜けている可能性もある。
その点は、私自身も注意すべき点としてメタ認知を働かせる必要があるかもしれない。
次回に続く
そもそも、「なぜ証明する必要があるのか？」に関して、ここまで読んでもピンとこない人も存在すると思われる。
「何故こんな事を書いているか？」「こんな記事は不毛ではないか？」と思う人もいるだろう。
あるいは徒手療法に興味がない人に至っては、ついていけないというか、しょうもないというか、どーでもいい記事だと思う。
しかし、私なりに意味があり、ポイントは「どの様な人達へ向けた記事か」という点だ。
（何度も強調しておくが）プラシーボ効果の要素が強いと思われる概念で効果を出している人へ向けて書いているのではない。
また、「なぜ良くなったのかを証明すべきだ」とは言ってはいるが、
実際問題として、それらを提唱している団体が「自身の概念を証明することへの意義を見出しているか、重要視しているか」と考えた場合、そうとは思えない節もあり、
それにとやかく言うつもりも全く無い。
したがって、「この記事を通して、それらの団体の意識改革をしたい！」などのお節介を焼こうとしている訳でも無い。
恐らく上記にあげた人々にとってこの記事は、取るに足りない記事として、スルーされることだろう。
しかし、スルーせずに熱心に読んでくれる人たちもいると思って書いている。
つまり、この記事は非常に狭い人たちに対するメッセージであり、それらの人に響いてくれれば、それで良いと思って記事にしている。
そして、その人たちが、どの様な道を歩むにしても、自分で思考する際に（多様な意見が存在する中で）情報を吟味する材料の一つにしてもらえれば幸いだ。
この記事は、「プラシーボ効果」のシリーズものとして記載しており、全てを通して読めば全貌が分かる構成にしている。
このサイト自体が私の主観を多分に含んでしまっているが、特にこのシリーズには主観を強く入れ込んでいる。
したがって、（何度も重複するが）他の様々な情報に触れて、ご自身で様々な事を吟味する上での一つの材料にしてもらえれば幸いだ。
「徒手療法のエビデンス（科学的根拠）」の続きはこちら
この記事は「プラシーボ効果」として、シリーズで掲載しており、続きの記事は以下になる。
徒手療法とクリニカルリーズニング（臨床推論/批判的思考）
※プラシーボ効果シリーズは「別ブログで過去に連載していた記事」を移行したものであり、全７記事で構成されている。
※７記事は『プラセボ効果のまとめ一覧』にまとめているので、記事一覧はこちらを参照してほしい。