この記事では、通所リハビリや訪問リハビリに携わるうえで重要な知識となる「誤嚥」について記載していく。
誤嚥とは
食物が誤って気管に入りこむことを誤嚥と呼ぶ。
私たちは普段、意識することなく嚥下（飲み込み）の動作を行っているが、病気や老化などで、物が飲み込みにくい状態になったり、飲み込めるが肺（気管）の方へ入ってしまうようなことがある。
これを摂食・嚥下障害と呼ぶ。
誤嚥の原因・パターン・症状
以下に誤嚥の原因・パターン・症状について記載していく。
誤嚥の原因
誤嚥は、様々な病気が原因となって起こる。
飲み込みの反射（嚥下反射）が障害されていたり、飲み込む力が弱い、あるいは食道を通過できないと言った状態が誤嚥を引き起こす。
神経や筋の病気の初期症状である場合もある。
また、喉の腫瘍（咽頭癌や食道癌など）でも誤嚥を生じることがある。
誤嚥のパターン
誤嚥には以下のようなパターンに分類される。
①嚥下前の誤嚥
食塊が嚥下反射前に気管に流入してしまうことによる誤嚥。
覚醒が不十分な場合やサラッとした水分（流入速度が速い）で起こり易い。
対策としては覚醒レベルを高めたり、ゼリーやトロミなどを使用するなどが挙げられる。
②嚥下中の誤嚥
早期の咽頭流入や嚥下反射の遅延によって、喉頭蓋野だけでなく梨状窩にも残渣食塊が貯まってしまい、嚥下時に溢れるように気管に食塊が流入してしまう。
③嚥下後の誤嚥
嚥下した後に梨状窩に食塊が残りその後の呼吸で気管に流入することで起こる誤嚥。
食道の拡大が小さい場合などに見られやすい。
誤嚥の症状
誤嚥すると「むせる」あるいは「咳き込む」といった症状が出るが、軌道を守る反射（気道防御反射）が低下している場合には、誤嚥をしてもむせないことがり、肺炎を引き起こし易くなる（誤嚥性肺炎）
誤嚥が疑われる際の対応
むせている場合はやさしく背中をさするく
むせている際は背中を擦ることが推奨されている。
むせている場合に背中を叩くことが推奨されている場合もあるが、
むせ込んだ際に、背中などを叩くことで咳反射が止まる恐れも指摘されている。
そして、むせ込んだ際は呼気介助が推進される場合もある（長く息を吐かせることで吹き戻しを狙う）。
むせた際の対処法は以下の動画も参照
万が一誤嚥性肺炎が起こっていたら
病院へ受診した結果、誤嚥性肺炎と診断された場合は、経口摂取や景観栄養も中止して抗生剤や点滴による補液が必要となる。
誤嚥し易い状態（嚥下機能が落ちている状態）の特徴
以下のような摂食・嚥下機能低下の特徴がみられた場合は、誤嚥に注意する必要あり。
- 食事中によくむせる（特に水分でむせることが多い）
- 食事中でなくても突然むせる、咳き込む（唾液でむせるようになる）
- 飲み込んだ後も、口腔内に食物が残っている
- 食事の後、（痰が絡むことにより）がらがら声になる
- 食べるとすぐ疲れ、全部食べられない・食事摂取量が減る
- 毎日飲んでいた薬が飲み込みにくくなる。
誤嚥の特徴
「むせり」「痰の増加」「湿性嗄声の出現」を認めれば誤嚥が疑われる。
また、血液検査でCRP（炎症反応の指標）の上昇が挙げられる。
しかし、CRPの上昇は感染症にも認められるためCRPの上昇＝誤嚥性肺炎ではなく、全身状態を考慮した判断が必要となる。
誤嚥の予防
スプーン介助においては、舌背の中央に食物をのせ、口唇が閉じてから斜め上にスプーンを抜くことによって、食道への送り込みをスムーズに行う方法などがあり、誤嚥予防に努める必要がある。
また、摂食のペースを誤ると咽頭残留を引き起こす可能性があり、１口量なども含めて調節する必要がある。
嚥下練習としては間接的練習と直接的練習がある。
間接的練習は「嚥下体操」「頭部挙上練習」「アイスマッサージ」「嚥下反射促通手技」などがある。
直接法としては「交互嚥下」「「複数回嚥下」「息止め嚥下」「横向き嚥下」などがある。
※交互嚥下：液体と固形物を交互にのみこむ
※複数回嚥下：１度に何度も嚥下を行う
※息止め嚥下：息をとめてから嚥下を行う
詳しくは以下も参照
⇒『必見！嚥下体操の具体例』
食事に関する余談①
人が「美味しい」と感じる時は、脳内でベンゾジアゼピンとβエンドルフィンが分泌されている。
ベンゾジアゼピンは抗うつ剤としても用いられている場合がある通り、抗不安作用、鎮静作用がある。
つまり、不安感がなくなることで美味しいものを美味しく感じることができ、摂食を促進させる効果があると考えられている。
関連記事⇒『慢性疼痛に対する「抗うつ薬」や「抗不安薬」の活用』
またβエンドルフィンは脳内麻薬の一種で、脳の活性化や精神的ストレスを解消させる作用がある。
それに伴い陶酔状態や依存性を生じさせるため、いわゆる「やみつき」の状態を作り出すと言われている。
関連記事
⇒『内因性オピオイド』
⇒『βエンドルフィンとマニピュレーション（スラスト）の関連性』
これらの脳内物質が「おいしい」とい感覚を生み出し、「おいしい」を更に期待して、より多く摂取しようという「食べたい」という欲求を生じさせる。
この脳内の働きを「報酬系」という。
「報酬系」はドーパミンを伝達物質として中脳の腹側被蓋野を起点に、摂食中枢の存在する視床下部外側に刺激を伝達する経路である。
つまりドーパミンが作用することにより欲求・期待を強め「食べたい」を増大させる。この作用により脳が賦活され、意欲の向上にもつながってくると考えられている。
関連記事⇒『依存症とは』
食事に関する余談②
マズロー（Maslow）は人の内面的欲求を５段階に体系化した。
関連記事⇒『マズローの欲求階層』
その体系に「食」を当てはめるとすると、「栄養摂取としての食」は生理欲求に該当する。
また、「安全でおいしい食べ物を、誤嚥などしないで安全に食べたい」という欲求は安全欲求に該当する。
また、「家族あるいは友人などと会話をしながら雰囲気も含めて食事を楽しみたい」という欲求は社会的欲求に該当する。
そして、高級イタリアンのお店で優雅に食べたいなどの「スタイルとしての食」は、自我欲求という自尊心の欲求に該当するのかもしれない。
更には、欲求段階の最高位に位置するのが自己実現欲求という一般的価値観を超えた欲求も存在する。
ただし、これは個人の価値観により異なるため一般的な食に置き換えることは難しい。
この様にADLの一つである食事にもいくつもの意味があることを考慮すると、ＩＣＦに沿ったアプローチをする際の思考の幅が広がることがあるかもしれない。
関連記事⇒『ＩＣＦまとめ』