この記事ではパーキンソン病の重症度分類に用いられる『Hoehn & Yahrの重症度分類』について、『modified Hoehn & Yahrの重症度分類』も含めて解説していく。

 

Hoehn & Yahrの重症度分類とは

 

ホーエン・ヤールの重症度分類』はパーキンソン病の障害評価に最も用いられ、対象者の特徴的な症状を目安にしてⅠ~Ⅴの段階に分類するのが特徴である。

 

『ホーエン・ヤールの重症度分類』の詳細は以下の通り。

※ただし、文献によって若干日本語訳の表現方法は異なる。

 

StageⅠ  一側性で体の片側だけの振戦・固縮・無動を示す。軽症例である。
StageⅡ 両側性の障害で、姿勢の変化がかなり明確となり、振戦・固縮・無動とも両側にあるため日常生活がやや不便であるが、介助は必要ない。 
StageⅢ 著明な歩行障害がみられ、姿勢反応が不可能となる。日常生活動作障害もかなり進み、突進現象もはっきりとみられる。一部介助が必要になる。 
StageⅣ 日常生活動作の低下が著しく、振戦・固縮のために体の移動、立ち居振る舞い、着物の着脱、洗顔、排便などにかなりの支障をきたす。 
StageⅤ 完全な廃疾状態で眼は見開いたまま、体は小刻みに震え、硬直し、車椅子使用または寝たきりとなる。全介助となる。 

 

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ホーエン・ヤール分類の特徴

 

ホーエン・ヤールの分類は、症状や進行度を大まかに把握するには有効である。

 

一方でパーキンソン病の進行は個人差が大きく、症状や進行のスピードは一概に言えない点に加えて、1年の内でも季節の変わり目に悪化する人がいたりなどするので、この重症度分類も「あくまで目安の一つ」と捉える必要がある。

 

なので、リハビリテーションによる症状の改善や、薬物療法における薬物の効果判定には十分に機能しないことも多い。

 

ホーエンーヤールの分類は生活機能障害度分類と相関が認められ、上肢の機能よりも、下肢・体幹機能をより反映している。

 

薬物における効果判定、日常生活活動の変化を評価するには、バーセルインデックスFIMなどのADL評価表との併用が望ましいと考えられる。

 

 

補足:modified Hoehn & Yahr の重症度分類

 

「Hoehn & Yahrの重症度分類」の代わりに「modified Hoehn&Yahrの重症度分類」を用いることもある。

 

以前のもの(Hoehn & Yahrの重症度分類)と比較すると、1.5度、2.5度が追加されており、より詳細に評価できるようになっている。

 

0度 パーキンソニズムなし
1度 一側性パーキンソニズム
1.5度 一側性パーキンソニズム+体幹障害
2度 両側性パーキンソニズムだが平衡障害なし
2.5度 軽度両側性パーキンソニズム+後方障害があるが自分で立ち直れる
3度 軽~中等度のパーキンソニズム+平衡障害、肉体的には介助不要
4度 高度のパーキンソニズム、歩行は介助なしでどうにか可能
5度 介助なしでは、車椅子またはベッドに寝たきり(介助でも歩行は困難)

 

上記ではパーキンソン病の症状を『パーキンソニズム』と一括りに表現しているが、この用語に関しては『パーキンソン症候群』という用語も含めて以下の記事で解説しているので興味がある方は観覧してみてほしい。

⇒『パーキンソニズムとパーキンソン症候群(+違い)

 

 

余談として、パーキンソン病に対する理学療法診療ガイドラインからHoehn & Yahrの重症度分類に関する箇所を引用しておく。

 

パーキンソン病の疾患特異的評価指標

 

ⅰ)Hoehn & Yahr の重症度分類(Hoehn and Yahr staging scale: H&Y stage)
推奨グレード B

 

ⅱ)修正版 Hoehn & Yahr の重症度分類(modified Hoehn and Yahr staging scale: mH&Y stage)

推奨グレード B

 

「H&Y stage」およびステージ I と II の中間にステージ 1.5 を加えた「mH&Y stage」は、パーキンソン病の重症度分類として最も頻繁に使用されているが、信頼性や妥当性に関する検証はあまりなされていない。

H&Y stageとパーキンソン病統一スケールは、スピアマンの相関係数 0.71 の比較的高い相関を示す。

 

 

『ホーエン・ヤールの重症度分類』と『生活機能障害分類』

 

先ほど、「ホーエン・ヤールの分類は生活機能障害度分類と相関が認めらる」と記載した。

 

でもって、『生活機能障害度分類』は厚生労働省が定めた特定疾患の症状の目安で、パーキンソン病の場合、生活機能障害度2度以上で、特定疾患医療費補助制度が受けられる

 

※ホーエン・ヤールの重症度Ⅲ度以上かつ生活障害機能度2度以上で、難病医療費助成制度の対象となる(この条件を満たさなくとも対象となるなどの例外あり)。

 

ちなみに、これら2つの分類をセットにした一覧表は以下になる(相関関係が分かり易い)。

※前述したホーエン・ヤールの重症度分類と表現が若干異なっているが点も、両方読み比べてもらうことで理解が深まると思う。

 

Hoehn-Yahrの重症度

生活機能障害度

Stage

片側のみの障害。

機能低下はあっても軽微。

Ⅰ度

日常生活、通院にはほとんど介助を要しない

Stage

両側性または体幹の障害。

平衡障害はない。

Stage

姿勢反応障害の初期症候がみられ、方向転換や閉脚、閉眼立位時に押された際に不安定となる。

身体機能は軽度から中等度に低下するが、仕事によっては労働可能で、日常生活活動は介助を必要としない。

Ⅱ度

日常生活、通院に部分介助を要する

Stage

症候は進行して重症な機能障害を呈する。

歩行と起立保持には介助を必要としないが、日常生活動作の障害は高度である。

Stage

介助がない限り寝たきり、あたは車椅子の生活が余儀なくされる。

Ⅲ度

日常生活に全面的な介助を要し、独力では歩行起立不能。

 

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ホーエン・ヤールの重症度別運動メニュー

 

パーキンソン病患者は、症状の程度がさまざまであり、「全ての患者に適した運動」というのは存在しない。

 

ここでは、パーキンソン病の病期を「ホーン・ヤールの重症度分類」を基準にザックリと3つに分け、特徴や対応を解説していく。

 

 

ステージI~Ⅱの時期

 

ステージⅠ~Ⅱの時期は「軽度障害レベル(初期)」に該当し、障害の程度は「日常生活・社会生活に支障がない状態」である。

 

障害像と基本方針:

この時期では、パーキンソン症状の一部はあるがいずれの症状も軽く、薬物コントロールにより生活上の制限を訴えることはほとんどない。

そのため、運動療法に対する意識が薄くなりやすい傾向がある)。

基本的には現在の生活スタイルを維持することを前提としながら、変形予防などの運動療法やスポーツの習慣化を勧め、体力の維持・向上を図ることが重要。

 

評価:

関節可動域、筋力、持久力、固縮(特に体幹)、姿勢、歩容、動作速度などの身体機能のほか、日常の運動量、生活パターンなどをチェックする。

 

リハビリ(運動療法など):

パーキンソン病で起こりやすいといわれる拘縮・変形は、体幹・股・膝・肘関節の屈曲に代表される独特の異常姿勢、そのほか脊柱側彎や股関節外転制限、足関節背屈制限などが多くみられる。これらに対しては、その症状が現れていなくとも、予防的にストレッチ方法を指導する。

また、筋力・持久力の向上を図るとともに、全身のリラクゼーション方法も指導する。

でもって、これらの運動が日課として継続可能かどうかは重要なポイントとなる。

つまり「単に現時点での症状をみて決めるのではなく、今後進行する可能性のある症状も見据えて、患者自身の理解を求めながら運動プログラムを作成・実施することも大切となる。

また、「リハビリ・運動・トレーニング」などと堅苦しく考えず、生活の一部として取り入れられることも「症状の進行予防に対する意識障壁」が低くなるため、重要かもしれない。

 

具体的なリハビリ例としては以下の通り。

 

活動性低下予防、動作や転倒への不安予防・身体機能の維持・向上を目標に、バランス・筋力・関節可動域・有酸素容量を改善する積極的訓練を導入する。

さらに、活動的なライフスタイルを奨励。

 

生活指導:

日常の運動量が少ないケースでは、歩行を中心とした運動やスポーツなどを定期的に行うように指導する。

また、普段の姿勢や歩容についても助言を行う。

 

家族指導:

前述のプログラムが一人ですべてできる状態でも、この時期から、運動療法の有用性について本人だけでなく家族にも理解を求めることが重要。

 

 

ステージⅢ~IVの時期

 

ステージⅢ~Ⅳの時期は「中等度障害レベル(中期)」に該当し、障害の程度は「症状が進行し、日常生活・社会生活はかろうじて自立、または一部介助を要する状態」である。

 

障害像および基本方針:

この時期では機能障害が明確となり、日常生活・社会生活に一部制限を有するようになる。

また、薬物コントロールも十分な効果を得られにくくなり、長期服用による問題も生じてくる(これにより日内変動を生じ、障害の状態が変動してくるようになる)。

さらに場所や場面・心理状態による影響を受けやすくなり、多彩な障害像を呈するようになる。

なので、障害像を複眼的にとらえ、生活場面での問題を最小限にすることが目標となる。つまり、機能障害へのアプローチだけでなく、個々のケースの生活状況を把握しながら、住環境や生活パターンの再構築が必要となってくる。

 

評価:

総合的な評価法として『パーキンソン統一スケール(UPDRS)』が用いられることも多い。

これに加えて、より詳細な関節可動域、筋力、筋緊張、平衡反応、呼吸機能、姿勢、歩容、動作速度などの身体障害状況を把握する。

このとき、on相とof相の双方について評価し、その変動パターンをつかむことが重要(

+病棟や自宅の生活環境や生活パターンを把握することも重要)。

 

リスク管理:

最も多いリスクは転倒である。

突進現象や小刻みがみられる場合は注意が必要。

特に方向転換時やいす・車いすに座る直前はすくみや突進現象が出現しやすいので、注意を要する。

 

リハビリ(運動療法など):

これまで行ってきたものに加えて転倒予防に留意することや移乗、姿勢、リーチと把持、バランス、歩行に対する訓練を行う。

拘縮予防のための関節可動域訓練やストレッチを行うほかに、パーキンソン病特有の症状

である外部刺激により運動が改善するという特徴を利用して、特に歩行に対して視覚刺激や聴覚刺激を利用することが有効とされる。

例えば、自宅の床に歩行時にまたげるようなテープでの印をつけることや、メトロノームなどリズム音が出るものを利用する。

転倒リスクが出てくるので、座位で安全に実施できる以下などのトレーニングもオススメである。

①②は体幹伸展運動(この運動に必要な筋群のストレッチング)

③は棒を把持しての体幹回旋自動運動(この運動に必要な筋群のストレッチング)

④はハムストリングス(+足関節背屈によって下腿三頭筋の)ストレッチング

⑤は足踏み運動)

 

生活指導および環境調整:

生活場面ですくみ足が出現し動きにくくなることがあるが、この現象は視覚情報、音刺激、心理状態などにより影響を受けやすいことが知られている。このことを考慮に入れて生活環境を再構築し、より動きやすいように工夫することが必要である。

 

  特徴 対策
視覚刺激 狭いところ、目標物に近づくとすくみやすく、広い場所やはしご状の目印のあるところ、階段ではすくいにくい。 床にテープやはしご状の目印をつけたり、目標物から視線をそらすための別の目標物をもうける。
音刺激 かけ声、メトローム、音楽などによりすくみ足が軽減される。 「いちにっ!いちにっ!」などのように、自分で声を出してリズムを作ってから一歩踏み出す。
心理状態 急いだり不安を感じたりするとすくみやすい。 余裕を持って行動し、ゆっくりやればできるという自信をつける
その他   いったん足を後ろに引いてから前に出す。常に同じ足から踏み出す。

 

その他の、すくみ足に対する誘導法としては以下などが挙げられる。

 

  • ・患者の前に自分の足を前に出して、またいでもらう
  • ・足を踏み出す動作を見真似してもらう
  • ・「せ-の!」「いちにの、さんっ!」などのかけ声とともに-歩踏み出してもらう
  • ・腰や肩を介助し左右にリズミカルに重心移動を行ってから、-歩踏み出してもらう

 

家族指導:

一般に、自立が困難な動作においては何らかの介助が必要であるが、本症では、単に介助するのではなく、「誘導法」がキーポイントとなることが多い。

なんで「どのような誘導刺激によってどのような反応が得られるか」が見極めれることが出来るかどうかは重要になる。

 

 

ステージVの時期

 

ステージⅤの時期は「重度障害レベル(後期)」に該当し、障害の程度は「日常生活全般にわたって介助を要し、自力での起居移動は困難な状態」である。

 

障害像および基本方針:

この時期では自力で動くことができないため、外部からの働きかけがなければ完全な寝たきりとなり、さまざまな合併症を誘発する。

なので、不必要な臥床による廃用症候群を予防することが重要となる。

具体的には筋力低下、易疲労性、関節拘縮、褥瘡、肺炎、自発性の低下といった点の対策が必要となる。

また、介護負担が大くなっている場合もあるので、患者自身だけでなく介護者の状態を把握することも必要となる。

 

評価:

関節の拘縮・変形の部位と程度、呼吸機能、理解力、座位・立位保持能力および耐久性のチェックのほか、主たる介護者の健康状態と介護能力および生活パターンを把握する。

また、介謹保険等の公的サービスの利用状況もチェックする。

 

リスク管理:

起立性低血圧・褥瘡の有無、骨折の既往、その他合併症の有無をチェックする。

 

リハビリ(運動療法など):

この時期では、生命機能維持、褥瘡予防、関節拘縮予防のため以下などをリスクに配慮しながら行う。

・関節可動域訓練やストレッチ

・呼吸運動

・ベッド・車いすでの姿勢調整

・介助下での動作訓練

・・・・・・・・・・・・・など

 

生活指導および環境調整:

なるべく座位で過ごすことを目標とし、負担の少ない条件から徐々に始めるように指導する。

そのために座位姿勢がとりやすいベッド、ベッド柵、車いす、移乗機器などを検討する。また、車いすでの外出がしやすいように、段差解消についても検討する。

 

家族指導:

介護負担が非常に大きくなっているため、主たる介護者の介護能力や安全面に配慮しながら、より効率的な介助方法を指導する。

 

 

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