この記事では、変形性股関節症について解説している。

 

変形性股関節症とは

 

変形性股関節症とは以下を指す。

 

股関節の臼蓋側および大腿骨頭側の両方の関節軟骨が退行変性に陥り、反応性に骨増殖、軟骨下骨の硬化、骨嚢胞の形成などの関節変化が起こり、疼痛、破行、ROM制限を呈する疾患。

 

変形性股関節症の特徴

 

変形性股関節症は、女性に多く、男性の5倍とのデータもあります。

 

40~50歳第で発症することが多いが、乳幼児期に股関節が脱臼し易くなる『発育性股関節形性不全』を起こしている人では、もっと若くして(30歳前後)で発症することもある。

 

スポンサーリンク

 

変形性股関節症の原因

 

変形性股関節症の原因は以下の2つに分類される。

 

  • 一次性:

    発症原因を特定できないもの(原因がハッキリ分からないもの)

  • 二次性:

    明らかな原因があるもの(股関節の形状に関連する原因が多い)

 

一次性は股関節の形状などには特に異常がな無いタイプで、加齢・肥満(過剰な負荷)など(原因が分からないからこそ)様々な因果関係が言われている。

 

二次性は、もともと変形性股関節賞を起こしやすい原因があるタイプであり、前述した発育性股関節形成不全(寛骨臼の形に異常がある臼蓋形成不全を伴っている股関節)などがある。

 

 

変形性股関節症の発症要因の例

 

変形性股関節症の発症要因の一例は以下の通り。

 

一次性:

・加齢

・激しいスポーツ

・重量物を持ち上げる負担の大きな職業

・過度の肥満

・遺伝

・・・・など

二次性:

・臼蓋形成不全

発育性股関節形成不全

股関節唇損傷FIAも含む)

・・・・など

 

欧米では一次性が多いのに対して、日本では二次性の変形性股関節症が9割以上を占めている言われていた。

 

しかし最近は、一次性が少しずつ増えてきていると言われている。

これは食生活が欧米化して肥満が増えているなど様々言われている

※ちなみに二次性は女性が多いが、一次性は男性に多いと言われている。

 

 

変形性股関節症の進行度分類(病期分類)

 

変形性股関節症の進行度は「病期」といわれ、「前関節症」「初期」「進行期」「末期」の4つに分けられる。

 

また、「ステージⅠ」「ステージⅡ」「ステージⅢ」「ステージⅣ」と呼ばれることもある。

 

以下のレントゲン写真は左から右に変形性股関節症が進行している。

 

変形性股関節症のX線像における病期別の特徴

  関節面の不適合 関節裂劇の狭小化 軟骨下骨質の接触 荷重部関節裂隙の消失
前股関節症 (±) (-) (-) (-)
初期 (+) (±)部分的 (-) (-)
進行期 (+) (+) (+)部分的 (+)
末期 (++) (++) (++) (++)

 

この進行度分類(病期別分類)に関しては、以下の記事でも詳細に解説しているので、合わせて観覧してみてほしい。

 

⇒『股関節の変形どこまで進んでる?変形性股関節症の進行度分類まとめ

 

 

変形性股関節症の症状

 

先ほど、病期別に(主に痛みを中心に)症状をザックリ解説したが、もう少し具体的に症状を記載していく。

 

解説する項目は以下の通り。

・疼痛

・関節可動域制限

・(筋萎縮)

・跛行

 

※股関節は、股関節より上方の影響も受けるし、下方の影響も受ける。そのため、腰部や膝・足関節に関しても評価することが望ましい。

 

 

疼痛

 

股関節痛の原因としては以下などが考えられている。

  • 摩耗した関節軟骨粉(デブリ)により生じた滑膜炎による痛み
  • 周囲の筋(例えば股関節外転筋)疲労によるだるさや痛み
  • 関節症が進行した際(末期関節症)の軟骨下骨層の破壊や硬化による痛み
  • 機械的刺激に誘発された滑膜炎

 

スカルパ三角(Scarpa triangle)には圧痛を認め、疼痛誘発テストとしてパトリックテスト(Patrick test)がある。

 

で、股関節の痛みが主体であるが、以下などの部位にも痛みを訴えることが多い。

  • 大腿部痛
  • 臀部
  • 背部(特に腰部)

 

※背部痛に関しては、脊柱側彎曲(片側障害例)、腰椎前彎増強による腰痛症を合併している場合がある。この様な「股関節機能障害と腰痛の因果関係」はヒップースパインシンドロームとして以下の記事でも解説しているので合わせて観覧してみてほしい。

⇒『股関節の特徴を網羅したよ

 

※逆に、腰部の機能障害が関連痛として股関節痛に繋がっているケースもあり、股関節症状にアプローチする際は、まず腰部機能障害の可能性を否定してから、股関節にフォーカスすることを推奨する学派もある。

⇒『関連痛(内臓+仙腸関節などの運動器)

 

 

疼痛の種類には、以下のように様々な種類があるので、評価して臨床推論に活用する。

  • 安静時痛
  • 運動時痛
  • 荷重痛
  • 夜間痛

 

 

関節の可動域制限

 

変形が進行すると関節可動域の制限が顕著になる。

 

ちなみに、変形性股関節症の拘縮パターンとしては以下などが言われている。

  • 股関節症では関節内圧の上昇で疼痛を生じるため、それを緩和するために屈曲、外転、外旋位での拘縮傾向がある。
  • 末期には骨棘形成のため屈曲、内転、内旋位の拘縮へ移行することが多い。

 

 

関節可動域測定では、以下などを確認すると治療・リスク管理に活用できる。

  • 運動中における轢音の有無
  • 最終域におけるエンドフィール、疼痛出現するようならその部位

 

※実用的な可動域を調べるために自動運動、機能的な可能域(しゃがみこみなど)も評価するのが望ましい。

 

 

ちなみに、変形性関節症によって脚長差が生じている場合も機能障害の原因になる。

なので、脚長差がありそうなら、形態測定も実施しておく。

 

下肢長の情報は、下肢アライメント・立位姿勢・歩行の問題を理解するための情報となる。

 

関連記事⇒『形態測定って、どんな意味があるの?【BMI、上肢・下肢の長さ、周径など】

 

※念のため各下肢長を測定目的は以下になる。

 

棘下長:

股関節の変形・拘縮

 

転子下長:

膝関節の変形・拘縮

 

注意:

下肢長の測定は骨盤傾斜に注意する。股関節内外旋中間位にすることを忘れずに!

 

 

筋萎縮

 

日常生活が遂行できない原因の追究として、廃用性や痛みによる反射性抑制による筋力低下が起こっていないか。

 

重複するが、逃避性の筋萎縮であれば、疼痛の原因を改善すれば必然的に筋力も向上するので、無理に筋力増強をする必要はないし、「痛みを我慢しての筋力増強は弊害を起こす」のはもちろんのこと、そもそも変形性股関節症に筋力増強は不要との考えの人もいる。

関連記事⇒『関節唇損傷について

 

 

変形性股関節症では、以下の筋が萎縮しやすい

  • 股関節周囲筋(特に腸腰筋・中臀筋・大臀筋)
  • 大腿四頭筋

 

筋力テストとしてはMMTが用いられるが、抵抗運動により疼痛が誘発されないよう注意する(痛みに応じて実施するかどうかを判断する)。

抵抗を加えるときは痛みに注意しながら行う。

痛みや筋力低下によるトリックモーションに注意(例:股関節外転を骨盤挙上や股関節の外旋運動で代償など)

関連記事⇒『徒手筋力テスト(MMT)のやり方を網羅!

 

 

跛行

 

歩行の動作分析としては、例えば以下などが生じていないか評価する。

  • 疼痛回避歩行
  • 脚短縮による硬性落下歩行
  • トレンデレンブルグ歩行(Trendelenburg)
  • デュシェンヌ歩行(Duchenne)

関連記事⇒『 異常歩行(跛行)の全種類・原因を網羅する

 

 

歩容の観察のみではなく、歩行距離・歩行スピード(可能ならば10m)なども調べておくと、効果判定の際のベースラインとしても活用できる。

関連記事⇒『10m歩行テストの目的/方法/基準値/歩行率を解説!

 

 

その他の、変形性股関節症に対する評価

 

臨床においては、「問題となっている動作(歩行も含む)を先にザックリと確認し、細部を評価していく」というトップダウン型なアプローチが採用されることが多い。

 

関連記事⇒『確証バイアスに注意!ボトムアップとトップダウン(+違い)

 

で、ザックリとした評価として前述した「歩行」の分析が行われることが多いが、その他に以下などを確認することもある(特に、本人が困っている動作を優先的に評価してみる)。

※特に、疼痛がどの様に影響しているかに注意する。

 

  • 寝返り動作
  • 起き上がり動作
  • 座位姿勢
  • 立ち上がり動作
  • 立位姿勢

・・・・・・・など

 

その他のテストとしては『日整会式股関節判定基準』が変形性股関節症の機能評価のスタンダードとしてよく用いられる(疼痛・可動性・筋力・ADLからなり、100点満点中何点かで点数化される)。

 

また、変形が重度であり、介護保険適用の高齢者などでは、計画書にFIMやバーセルインデックスの要素が組み込まれておりICFにおける「活動や参加」にフォーカスした取り組みへの指標として活用される。

⇒『FIMとは?FIMの評価項目・点数もガッツリ網羅!

⇒『バーセルインデックス(Barthel Index)の判定基準を解説します

 

スポンサーリンク

 

変形性股関節症に対する保存療法

 

変形性股関節症に対する治療は「保存療法(手術しない療法)」と「手術療法」に分類される。

 

で、ここでは保存療法(手術しない療法)にフォーカスして解説していく(手術療法に関しては後述するリンクを参照してみてほしい)。

 

 

変形性股関節症のリハビリ目的

 

変形性股関節症に対するリハビリの目的は以下の通り。

  • 疼痛緩和
  • 関節安定性の獲得
  • 関節可動域の拡大
  • 体重のコントロール
  • 姿勢制御能力の向上
  • 日常生活動作の改善

・・・・・・・・・・・・など。

 

※手術療法を行う場合も、保存的療法として進める場合も、基本的な理学療法の達成すべき目的は同じ。

 

変形性膝関節症の初期には今後予想される股関節病変の増悪の防止に努めることが重要となる。

 

とくに関節負荷の軽減(骨頭への除圧)のためのADLの指導が重要であり、(後述するが)例えば歩行時には杖の使用をすすめ、長時間の歩行は避け、重量物運搬を自粛させるなどがポイントとなる。

 

 

日常生活指導のポイント

 

日常生活で気をつけるべき最重要項目は以下の点である。

 

  • 痛みを誘発する動作は避ける(ストレッチングなどによる痛気持ち良いなどの板意味ではなく、不快に感じたり、誘発後に疼痛が残存・悪化する類を指す。)
  • 過度な長距離歩行や階段昇降は避ける。
  • 必要に応じて杖や福祉用具を適切に利用する。
  • 体重のコントロールに努める。

 

この様な工夫により、まずは疼痛を誘発、あるいは増悪せずに可能な限り快適に生活できることが重要となる。

 

これを前提として上で、徐々に歩行距離を伸ばしていく(疼痛が気にならなくなっても、ある程度の期間は杖を使用することが望ましい)。

 

※増悪・寛解を繰り返すことになりかねない。

 

重量物は原則的にもたないようにするが、片手でもつより同重量を分けてもつことで関節への負担は軽減される。

 

和式生活(特に、あぐら)に関しては、股関節にかかる負担が大きい場合があるので、疼痛のみならず不快感などを感じるようであれば、その様な動作は避けるようにする。

 

適度の歩行は筋力維持と骨萎縮の防止に有効であるが、アライメントや重心動揺性を補正したうえで行わなければ、逆に症状を進行させる危険性がある。

 

ただし、アライメントの補正と股関節への負担軽減に有効な手段であるとされる装具や杖の使用は、着脱の煩雑さや美容の面で敬遠されることが多いので、年齢や病期、症状をよく考えたうえで患者への十分な説明が必要である。

 

※体重1kgの減少で股関節への負担は3kg軽減するというデータもある。したがって股関節への負担軽減に体重のコントロールは必須である。

 

 

ADL指導は、日整会股関節機能判定基準のADL項目を中心にチェックし、実際の生活場面を想定した具体性のある方法を検討して指導すると良いとする意見もある。

 

 

日常生活においては、痛みを誘発する動作を可能な限り避けることが重要となる。

 

しかし一方で、「痛みを避ける動作」を続し続けることで、二次的な問題(筋萎縮・筋短縮・関節包を含めた関節周囲組織の拘縮)が起こりやすいので、徐々に(痛みを誘発しない程度に、活動性を高めていくとともに、後述するリハビリ(ストレッチング)などにより可能な限り二次的な問題が生じるのを予防していくことも大切である。

関連記事⇒『(HP)筋収縮・交感神経と痛みの悪循環

 

 

また、全ての時期を通してのセルフエクササイズとして「ジグリング」はオススメなので、是非試してみてほしい。

 

関連記事⇒『「びんぼうゆすり 」で変形性関節症は治る!?| ジグリングの有用性・可能性を解説するよ!

 

 

具体的なリハビリ(理学療法)の内容

 

ここでは、ザックリと一般的に言われているリハビリ(理学療法)の内容を記載していく。

 

ただし「一般的に言われている変形性股関節症に対するリハビリ」の中には、否定的な意見なものも有るので、この点には留意してほしい。

 

※当然、重症度(病期)や個別因子によって優先して選択すべきリハビリ(理学療法)も異なってくる。

 

この記事では、変形性股関節症のリハビリについて以下にフォーカスして解説していく。

・物理療法

・関節可動域練習

・筋力増強練習

・有酸素運動

 

 

変形性股関節症に対する物理療法(徒手的牽引、マッサージも含む)

 

温熱療法・TENS

疼痛には温熱療法が効果的な場合が多い。

その他、経皮的電気神経刺激法(TENS)も適応となるが、院内治療となると治療部位(股の付け根)が他者に露出しないようにするなど配慮が必要となるため、実施するなら自宅などで市販のものを使用するほうが良いかもしれない。

これら物理用法は、疼痛緩和を目的として一定の効果をもたらすだけでなく、運動療法を行う前段階として準備的に用いることも有効である。

関連記事

⇒『温熱療法の作用まとめ!「温熱の良し悪し」を把握して臨床に活かそう

⇒『電気刺激療法(TENS・TES・FESなど)とは?(オススメグッズもあるよ)

 

牽引療法(徒手も含む)

また、下肢の持続牽引療法は筋のスパズムを緩和し関節面への負荷を軽減するので、強い疼痛のある例には有効であるとの意見がある。

で、この「牽引」に関しては徒手的にも可能であり『モビライゼーション(股・膝・足関節)の「方法」と「成功の秘訣」!!』でも解説しているので興味がある方は参考にしてみてほしい(動画だけなら以下を参照)。

※徒手的な牽引は、「持続的」あるいは「間欠的」と、患者の反応を確認しながら決定する。

※ただ、この手法も「変形の程度」で反応は異なるし、非荷重下での好反応が荷重下では必ずしも持続していないので、他のリハビリとも組み合わせながら実施していくことが望ましい。

 

マッサージなど軟部組織に対するアプローチ

疼痛の程度は、関節組織の変性度合いと必ずしも関連するものではない。

筋・筋膜性の疼痛によることも多く、マッサージ・トリガーポイント療法などを用いることも効果的な場合がある。

関連記事⇒『(HP)軟部組織に対する様々なアプローチ

 

 

変形性股関節症に対する関節可動域(ROM)運動

 

関節可動域(ROM)運動としては、モビライゼーションやストレッチングなど関節可動域拡大を目的としてた様々な手法をひっくるめて病期ごとに記載していく。

 

1)前股関節症初期股関節症

拘縮発生のスキーマを崩すことが重要である。

①防御的筋収縮が生じないように、ゆっくりと十分にストレッチングを行う。

②腸骨・恥骨大腿靭帯のストレッチングを目的に持続性伸張を実施する。

③distraction(離開)と同時に関節包のストレッチングのため関節包内運動を加える。

④前述したように、ROM運動前の温熱療法は有効である。温熱効果は軟部組織の伸長性を増すだけでなく、筋リラクセーションによる筋性圧の低下と疼痛閾値の上昇をはかることができる。

 

2)進行期股関節症末期股関節症

関節裂隙の狭小や骨棘増殖により、ストレッチングを行う十分な運動範囲が得られないことが多い。また、疼痛が自制内でも高度な可動域制限があるため、ADL制限をきたし、手術にいたる。したがって、正確な可動域測定と最終域感(end feel)の確認およびX線像評価を行い、可能な限りの可動域拡大を試みる。

 

3)全期を通して注意すべきこと

アライメントや歩容の変化が脊椎の可動性に影響を与えている。

腰椎部での屈曲伸展と胸椎部での回旋可動域の低下は、ADL制限に直結する。

ROM運動は椎間関節の方向を考え、各脊椎レベルへ丁寧に可動域増大をはからねばならない。

 

 

関節可動域の改善には、制限因子が何であるかを考える必要がある。

関節可動障害に対しては、単純な他動運動やストレッチを繰り返すだけでは十分な効果が得られないことが多く、マイオセラピー・モビライゼーションなど種々の治療法も参考にしてみる。

 

可動域の制限因子は、病期が施行するに従って骨性な要素が高くなってくるため、関節副運動が破綻していたり、軽微な刺激でも軋轢音が生じたりで、関節可動域の改善に結びつかない可能性が高くなってくる(手術適応な可能性が高くなってくる)。

 

 

変形性股関節症に対する筋力増強運動

 

変形性関節症では変形や疼痛のために筋力が発揮できず、さらに廃用性の筋力低下を起こすなど悪循環を生じやすい。

また、隣接関節の筋力低下も影響する。

 

筋力増強の目的は以下などが言われている(ただし、変形性股関節所に対する筋力増強練習に否定的な意見もある)

 

①股関節を安定化させ病期の進行を抑制する

骨頭の外上方変位を予防する。

骨頭の求心力、安定性を高める。

外旋筋群梨状筋など)と補助筋群である大殿筋を強化する。

内転筋群も外転筋群との同時収縮による関節の安定化をはかる。

 

②動作による股関節へのストレスを軽減し症状を改善する

大腿四頭筋をはじめ膝伸展機構に関与する筋群を強化する。

正常なdouble knee actionを再獲得する。

 

③歩行時の前額面での安定性を確保する(①、②と同様の結果につながる)

中殿筋・小殿筋を強化する。

 

 

変形性股関節症に対する筋力増強練習の留意点は以下などが挙げられる。

  • 運動により痛みや軋轢音が強い場合には、等尺性練習(関節に負荷がかかりすぎないように)を実施する。
  • 病期が早期の場合は等張性練習を積極的に実施し、CKC運動も取り入れる(ただし、痛みには十分注意)。
  • CKC運動は質的トレーニングとしてプログラムする。
  • 代償運動を確認し、目的筋が正しく収縮しているかを常にフィードバックする。
  • ホームエクササイズを含めた継続的練習が効果的(セラバンドといった手ごろなアイテムも活用する)。

 

関連記事

⇒『求心性・遠心性・静止性・等尺性・等張性収縮の違い

⇒『CKCとOKC(+違い)

 

痛みや関節機能不全により、ある動作に対し本来働くべき筋の力が発揮できず、別の筋の働きで代償されている場合などは、徒手的にそのトリックモーションを抑え、自動介助運動で筋力強化を図ることもポイントになる。

 

 

変形性股関節症に対する筋力増強練習

 

下肢の関節症では体重増加そのものが関節に負担をかけてしまうため、日常での移動では杖を使用したり、体重減量がポイントとなるのは前述したとおり。

 

で、体重減量には規則正しい食生活のほかに、有酸素運動が推奨されている。

 

そんな有酸素運動としては以下などがオススメ。

 

水中運動

浮力を利用して荷重痛を軽減しながら運動を行うことができる。

 

自転車エルゴメータ

体重をサドルで支えるため下肢関節に加わる負担が少ない。

ただし、重度の関節変形では疼痛を引き起こしやすいので禁忌である。

 

変形性股関節症では、痛みや筋力低下などから活動性が低下するケースが多い。

なので、自転車運動や可能であれば水泳、水中歩行など股関節への負荷が少ない有酸素運動を継続的に行い、体重を過度に増加させないよう努めることは有効とされている。

 

 

変形性股関節症に対する手術療法

 

変形性股関節症の手術に関しては以下の記事を作成しているので興味があれば観覧してみてほしい。

 

⇒『変形性股関節症に対する「関節鏡視下手術」を解説

 

⇒『変形性股関節症に対する「人工関節置換術」を解説

 

 

関連記事

 

⇒『股関節の特徴を網羅したよ

 

⇒『股関節の変形どこまで進んでる?変形性股関節症の進行度分類(病期分類)まとめ

 

⇒『「びんぼうゆすり 」で変形性関節症は治る!? | ジグリングの有用性・可能性を解説するよ!

 

⇒『股関節がグラグラ不安定!痛い!「股関節唇損傷」を徹底解説!